肱骨大結節骨折的手術治療進展

夏華榮

（解放軍聯勤保障部隊第九二四醫院，廣西 桂林，541002）

肱骨近端骨折為常見一類骨折類型，占據全身骨折4%～5%，肱骨近端骨折中，單純性肱骨大結節骨折占比率為20%，而盂肱關節脫位占比率維持在10%～30%[1]。對肱骨大結節發生情況下，可將其分為上、中、下三部分，分別有肩袖岡上肌、岡下肌、小圓肌附著，成為肩袖附著點之一，可有效穩定肩關節，維持運動功能[2]。目前對肱骨大結節受傷機制尚不明確，且尚不完善骨折分型，依據骨折治療適應癥上仍然存在一定爭議，對其臨床治療方案制定上，多依據臨床醫師經驗決定，對手術治療內固定物相關標準尚未統一。文章就肱骨大結節骨折手術治療進展如下分析，現報道如下。

1.關節鏡治療

微創治療方式中，肩關節鏡成為常見一類，其優點為創傷小、術中出血量少，且對骨膜血運破壞程度較小等，被臨床用于肱骨大結節骨折治療中發揮著顯著優勢，能縮短骨折愈合時間，并縮短肱骨大結節骨折愈合時間，促進肩關節功能早期恢復。研究指出[3]，肱骨大結節骨折合并肩袖損傷，目前可采取肩關節鏡技術，作為一類可行性手術干預方式，該類術式下，能固定大結節骨折，及時修復其他受損結構。依據關節鏡下開展肩袖修補術，能固定骨折大結節，整體干預下，其療效顯著。研究指出[4]，12 例肩關節脫位合并大結節骨折患者，通過開展關節鏡治療，能恢復患者肩關節功能。研究指出[5]，肩關節鏡下對肱骨大結節骨折合并肩袖損傷患者開展修補治療，后固定大結節骨折，整體干預臨床療效顯著。關節鏡下處理骨折斷端，可清晰顯示出骨折部位，損傷減少，利于血運恢復，能精準修復骨折斷端。

2.內固定手術

常見手術入路中，切開復位內固定術較為常見，其入路方式中，以下述幾類多見：三角肌胸大肌間隙入路、三角肌前中束間隙入路等。三角肌胸大肌間隙入路為常見傳統入路方式，術中需廣泛顯露軟組織，頭靜脈、旋肱前動脈損傷增加，對骨折塊血供造影影響。且鋼板放置中需廣泛剝離三角肌，對后期肩關節功能康復、外展肌力造成影響[6]。隨著微創骨科技術不斷發展，隨后創建三角肌前中束間隙入路，其入路方式簡單且直接，能廣泛顯露軟組織，利于復位及固定，經三角肌前中束分離顯露可保護腋神經，其切口位于肩峰下4cm，相比較傳統三角肌胸大肌間隙入路，更微創。對單純大結節骨折患者，經過上述入路時，若骨折塊較大，手術入路下無法將解剖頸暴露，對手術療效造成影響。

2.1 空心釘內固定

肱骨大結節骨折患者中，對骨折塊較大、骨質較好患者，經三角肌入路、三角肌胸大肌入路方式將骨折斷端暴露，導針固定并復位骨折塊，檢查術中肩關節活動情況，并置入空心釘固定。研究指出[7]，對收入60 例肱骨大結節骨折患者，空心釘、鋼板兩種治療方式對比中，空心釘內固定手術時間尚短，且患者術中出血量較少，肩關節恢復優良率偏高，經干預后患者獲得滿意療效。研究指出[8]，對肱骨大結節骨折患者28 例采取空心釘內固定，骨折愈合時間縮短，肩關節恢復優良率偏高。術中配合空心釘墊圈，分散應力提高骨折固定強度，會增加術后肩峰撞擊癥風險。

2.2 鎖定鋼板內固定術

對接近肱骨近端解剖位置上，此時配合鎖定鋼板固定，因固定入路過程中需經過三角肌-胸大肌，此時鋼板體積較大則固定較為牢靠，可用于骨質疏松性骨折患者。術中操作中，因剝離組織較多且鋼板較大時，會撞擊肩峰下位置。近些年來研究指出[9]，對肱骨大結節骨折患者配合微型解剖功鎖定板固定，并取得滿意成效。微型鎖定鋼板體積較小，其依據肱骨大結節形態設計，通過肱骨大結節塑性并保護骨折端，利于肱骨頭血供，粉碎性骨折及骨質疏松患者能有效發揮良好穩定性，肩峰下撞擊發生率顯著降低等優勢。對臨床合并骨質疏松患者而言，需謹慎改用該類術式。

2.3 可吸收螺釘

隨著對內植入物研究不斷深入，可吸收螺釘廣泛應用下，具有生物相容性好優勢，能避免機體對金屬材料排斥反應，其強度、柔韌性均接近人體松質骨。當置入機體后，術后24～48h后可吸收螺釘膨脹并增加固定性，伴隨著骨折愈合并逐漸被機體吸收，利于骨折愈合，降低內固定手術取出風險性。研究指出[10]，肱骨大結節骨折中采取可吸收螺釘治療，能減少骨折術中出血，縮短手術時間及骨折愈合時間，整體并發癥發生率少，可獲得滿意成效。研究指出[11]，對肱骨大結節骨折患者，采取可吸收螺釘、鋼板治療，結果提示，可吸收螺釘組患者肩關節優良率顯著偏高。經可吸收螺釘干預，能取得顯著療效，但由于價格昂貴，排斥反應相對偏高，需謹慎應用。

2.4 經骨縫線固定

經骨縫線固定原理，與克氏針張力帶固定一致。研究指出[12]，基于不可吸收縫線、1.25mm 不銹鋼絲強度較為一致。經腱骨結合部穿針固定或直接克氏針開口經過穿針固定，位于骨折遠端1cm，肱骨干位置鉆孔穿線縫合打結。研究指出[13]，對尸體標本，模擬肱骨大結節骨折經骨縫線固定，與可吸收縫線、雙螺釘、雙股錨定三種固定方式比較，其獲得穩定生物力學穩定性。無論為骨折模型、大結節骨折位移3mm、5mm，可吸收縫線縫合固定生物力學穩定性，相比較錨釘固定相當，與雙螺釘固定方式比較，其療效顯著偏高。但目前臨床有關縫線固定肱骨大結節骨折相關文獻報道較少。

3.小結

近些年來，科學技術及醫學診療水平革新，對肱骨大結節骨折內固定物選擇及其手術方式上，均取得顯著成效。肱骨大結節骨折為肩袖止點骨折，而骨折處理效果與患者肩關節功能關系緊密。隨著近些年來治療方式較多，各有優缺點，手術操作時需考慮患者個體化情況制定合適治療方案，如綜合考慮是否合并基礎疾病、骨折塊大小及粉碎程度及患者自身經濟狀況。隨著對解剖、生物力學研究深入，對臨床手術治療提供更多理論依據，指導后續工作開展。