腹膜透析與維生素D的臨床研究進展

陳秀玉 杜麗華 廖慧玲 覃康娜

（廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧，530021）

近年來終末期腎臟疾病患者發病率持續上升，由于腎源不足，目前多數患者選擇透析治療，與血液透析相比，腹膜透析操作簡便、費用經濟且治療時間短，對生活、工作影響較小，但其同樣存在各種不足，包括易受各種因素影響，產生不良并發癥，降低治療效果，甚至導致患者終止治療，出現死亡[1]。其中蛋白質能量消耗是終末期腎臟病患者最常見的并發癥，與炎癥、心血管并發癥等有著密切相關性，是透析患者致死的重要預測因素。同時接受腹膜透析治療的患者體內大多具有微炎癥狀態，可引起心力衰竭、心肌肥厚、動脈粥樣硬化、腹膜纖維化、腹膜炎以及營養不良等生理病理變化，以成為腹膜透析患者預后情況的重要影響因素[2]。研究指出[3]，維生素D 與多種炎癥性疾病有著密切相關性，而對于腹膜透析患者而言，含維生素D 食物攝入減少、日光照射減少以及皮膚合成維生素D 的能力減退，均會導致體內維生素D 的缺乏與不足。本文結合相關文獻，對此作出綜述，闡述如下：

1 維生素D 合成、代謝

維生素D 屬于類固醇激素，是不同維生素D 原經紫外照射后的衍生物，是一種脂溶性維生素，有五種化合物，對健康關系較密切的是維生素D2 和維生素D3，存在與部分天然食物中，或通過紫外線照射后合成。維生素D 的內源性代謝作為維生素D 的主要來源，由肝臟開始，膽固醇合成前維生素D 經紫外線照射后在皮膚中轉化為前維生素D3，且僅提供維生素D3，而膳食來源可以提供主要包括植物中的維生素D2，或動物中的維生素D3

[4]。

2 腹膜透析中的微炎癥

終末期腎臟疾病透析患者均存在“微炎癥狀態”，以急性期反應為特征，導致促炎性細胞因子水平上升、發生低白蛋白血癥，但其不同于常規微生物感染，患者并沒有感染現象。持續的微炎癥使炎癥因子經抗原抗體通過多種途徑誘發免疫應答反應，導致患者出現腹膜、心血管、內分泌以及營養情況等多方面系統發生改變，出現相應臨床癥狀。長期接受腹膜透析的患者發生微炎癥的概率較大，其產生原因復雜，與透析相關因素及無關因素均有關，其中相關因素包括出口部位感染、腹膜炎、高葡萄糖降解產物透析液等，而尿毒癥、口腔感染、肺炎、血管疾病、胰島素抵抗、殘余腎功能減退以及心力衰竭等是導致微炎癥存在的重要因素[5]。

3 維生素D 與腹膜透析微炎癥相關疾病

3.1 心血管疾病

心血管疾病是導致腹膜透析患者發生死亡的重要原因之一，包括冠狀動脈硬化、心力衰竭、高血壓以及腦卒中等，而炎癥是誘發心血管疾病的重要因素。C 反應蛋白（CRP）評估腹膜透析患者炎癥的發生率為12-65%，CRP＞57nmol/L 處于高水平狀態時，是獨立預測心肌梗的有效指標。隨著腹膜透析時間的增加，基本所有患者均會出現維生素D 缺乏或不足的情況，而維生素可抑制炎癥因子分泌、泡沫細胞形成以及血管平滑肌細胞增殖，改善血管內皮功能，對心血管進行保護。因此可知，維生素D 水平與心血管疾病的發生具有相關性[6-7]。

3.2 腹膜炎

透析不充分、超濾失敗、導管缺失均可能引起腹膜炎，是腹膜透析的主要并發癥之一，而腹膜炎的發生與維生素D 水平變化密切相關，口服活性維生素D 可降低腹膜透析患者病死率。在慢性腎臟疾病患者中普遍存在缺乏維生素D 的現象，且易接受腹膜透析治療的患者更常見。維生素D 具有抑制細胞生長、調節免疫以及參與誘導促進細胞分化的作用，可增加超氧化物產出，以及具有殺菌活性。同時維生素D 還具有免疫抑制性，可抑制腫瘤壞死因子α，對腹膜炎造成的損傷產生抑制[8-9]。

3.3 腹膜纖維化

腹膜纖維化發生的主要因素是患者長時間暴露于高糖負荷、高滲壓力、晚期糖基化終末產物以及葡萄糖降解產物，增加炎癥與氧化應激反應的發生，致使腹膜間皮細胞發生分化，對透析治療造成不利影響，甚至不得不終止透析。正常人不存在腹膜纖維化現象，而腹膜透析患者發生腹膜纖維化占比約56%，其中反復進行腹膜透析導致間皮細胞損傷，腹膜組織中產生大量炎癥細胞，分泌促炎因子，是導致腹膜炎癥及腹膜纖維化的重要因素。而維生素D 能夠顯著減少炎癥因子中的腫瘤壞死因子，分泌轉化生長因子β1，在腹膜反應中經脂多糖誘導，具有抗炎、抗纖維化的作用[10]。

3.4 營養不良

關于微炎癥導致的營養不良，部分專家認為其機制可能是炎癥反應引起的食欲不佳，主動活動與蛋白質合成減少，同時蛋白質分解增加。而此類營養不良可能會導致機體免疫力降低，增加感染風險，并且當機體處于微炎癥狀態時，釋放的炎性因子會抑制白蛋白的合成，加快肌肉代謝分解，形成低蛋白血癥[11]。維生素D 可有效改善透析患者的微炎癥狀態，與接受常規治療方式的患者相比較，采用維生素D 激活劑治療的患者，其血清中CRP 水平明顯有所降低，血紅蛋白與白蛋白升高，表明維生素D 激活劑對存在微炎癥狀態的透析患者有確切改善作用，能夠降低營養不良與貧血等并發癥發生風險[12]。

4 小結

大多數腹膜透析患者均伴有維生素D 缺乏癥，而缺少維生素D 易導致炎癥因子水平較高，如腫瘤壞死因子與CRP 等。但是腹膜透析患者微炎癥狀態在補充維生素D與提高存活率之間具有一定利弊關系，因為維生素D化合物的正常使用很少誘發高鈣血癥，但在慢性消耗大約40000U/d后，或在普通人群中維生素D的攝入≥10000U/d，維生素D的毒性可能開始出現。因此補充維生素D可導致高鈣血癥、高磷血癥，還可能促進轉移性鈣化，導致病死率升高，故補充維生素D時還需考慮甲狀旁腺激素、鈣、磷等因素。