剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床診治進(jìn)展研究

譚崢嶸

（靈山縣人民醫(yī)院，廣西 欽州，535400）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）患者若不及時(shí)采取治療措施，可能會(huì)導(dǎo)致子宮破裂、大出血等并發(fā)癥發(fā)生，甚至?xí)苯游：ι踩?。隨著我國(guó)二胎政策開放，CSP 發(fā)生率在逐漸上升，因此對(duì)于CSP 治療一直是社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)。如今，隨著超聲影像技術(shù)在我國(guó)不斷進(jìn)展，多數(shù)CSP 患者均能盡早診斷。但現(xiàn)今對(duì)于CSP 還尚未有規(guī)范治療方式，主要有手術(shù)與保守治療兩種方式，兩種方式雖有一定的治療效果，但會(huì)引發(fā)一些不良反應(yīng)。目前臨床對(duì)于CSP 如何選取合適治療方式主要依據(jù)患者臨床癥狀、血β-人絨毛膜促性腺激素（humam chorionic gonadotrophin，HCG）指標(biāo)等來進(jìn)行選擇。故本文就CSP 的治療進(jìn)行綜述。

1.CSP 的診斷

1.1 臨床癥狀

CSP 多數(shù)患者會(huì)存在一定的剖宮產(chǎn)史，部分患者可存在早孕反應(yīng)，其與宮內(nèi)妊娠早孕反應(yīng)相似。此外，CSP 患者常伴陰道出血，陰道出血表現(xiàn)形式包括：①人工流產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后，表現(xiàn)為手術(shù)中大量出血不止，甚至難以控制，短期內(nèi)患者可出現(xiàn)血壓降低甚至休克。也可表現(xiàn)為術(shù)后出血持續(xù)不斷或突然增加。②停經(jīng)后陰道出血淋漓不斷，出血量較少或似月經(jīng)樣，或突然增多，也可能為早期突然大量出血，并伴大血塊，血壓下降，甚至休克。③進(jìn)行藥物流產(chǎn)后，常無明顯組織排出或僅有少量膜樣組織排出。藥流后陰道出血持續(xù)不凈或突然增加，實(shí)施清宮術(shù)時(shí)突發(fā)大出血。同時(shí)大部分患者無腹痛，僅少數(shù)為輕微腹痛，若短期內(nèi)出血較多，可引起失血性休克癥狀。

1.2 輔助診斷

β-HCG 檢測(cè)：相關(guān)研究顯示，若CSP 發(fā)生，因受精卵在子宮瘢痕處著床，難以形成完整蛻膜組織，造成供血不足且絨毛發(fā)育不良，故CSP 患者血清β-HCG 水平對(duì)比正常妊娠者低，上升幅度較小，因此針對(duì)CSP 患者進(jìn)行β-HCG 檢測(cè)具有重要意義。影像學(xué)檢查：隨著影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)不斷發(fā)展，超聲、核磁共振（MRI）檢測(cè)技術(shù)在臨床得以廣泛應(yīng)用。其中超聲是目前臨床婦產(chǎn)科疾病篩查、診斷的首選檢查方式之一，其能夠清楚顯示出患者宮頸內(nèi)口、宮頸、子宮前壁下段形態(tài)與回聲改變情況，且對(duì)CSP 患者孕囊位置、肌層厚度及其附近血流情況均可清楚顯示出。相關(guān)顯示，超聲檢查中可顯示宮腔下段“雙環(huán)征”孕囊聲像，同時(shí)孕囊與膀胱壁之間子宮肌層較薄，孕囊附近血流較為豐富。MRI 是一種新型影像學(xué)檢查方式，該檢查方式具有較高的組織分辨率，可進(jìn)行多方位成像、多序列成像等，可清楚顯示出子宮肌層、瘢痕組織情況。相關(guān)研究顯示，對(duì)CSP 患者給予MRI 檢查，患者子宮切口下段可呈現(xiàn)卵圓形或類圓形孕囊，且邊界清晰，可見完整包膜。同時(shí)MRI 檢查可多角度、多方位、任意部位實(shí)時(shí)成像，不受偽影影響，具有一定的鑒別診斷力[1]。

2.CSP 的治療

2.1 藥物治療

目前還未有特效藥物治療CSP，有報(bào)道顯示甲胺嘌呤（Methotrexate，MTX）、米非司酮（Mifepristone，RU486）對(duì)治療CSP 有顯著療效，能顯著改善患者臨床癥狀，促進(jìn)患者恢復(fù)，提升其生存質(zhì)量。MTX 治療：MTX 是臨床常用藥物，化學(xué)名為4-氨基-N10-甲基葉酸，是一種具有細(xì)胞周期特異性藥物，該藥主要作用于s 期以及G1/S 邊界。臨床常以肌肉注射與病灶局部注射兩種方式聯(lián)合使用。焦方杰[2]研究表明，給予68 例CSP 患者分別采取局部注射MTX 治療以及單次肌肉注射 MTX 治療均有明顯效果，但介入組治愈率高于注射組，且追加用藥后介入組治愈率高達(dá)100%。表明MTX 經(jīng)陰道超聲介入引導(dǎo)局部注射療效更佳，能夠控制G1 與G1/S 轉(zhuǎn)換期細(xì)胞，可以阻斷胚胎生成，且應(yīng)用 MTX 有較高安全性，能夠?qū)TX 直接注射至病灶，促使病灶局部血藥濃度迅速提升。RU486 治療：RU486 與抗孕激素以及糖皮質(zhì)激素的效果相似，可以經(jīng)過競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體以及拮抗孕酮活性，對(duì)孕酮產(chǎn)生阻斷作用，進(jìn)而殺死胚胎促使其排出體外，且RU486 還可促使子宮內(nèi)膜釋放前列腺素，以此軟化宮頸誘發(fā)宮縮，促進(jìn)蛻膜，阻斷胚胎發(fā)育。全桂鳳[3]報(bào)道顯示，對(duì)22 例CSP 患者分別給予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（Uterine artery embolization，UAE）治療與UAE 聯(lián)合RU486 治療，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，其血HCG 復(fù)原時(shí)間短于對(duì)照組。得出，對(duì)CSP 患者給予UAE 聯(lián)合RU486 治療可以顯著控制出血量，加快HCG 恢復(fù)，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率，提升治療療效。

2.2 手術(shù)治療

清宮術(shù)：清宮術(shù)主要包括直接清宮與雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后清宮兩種類型。當(dāng)有早期行剖宮產(chǎn)婦女早孕需采取流產(chǎn)手術(shù)時(shí)，若術(shù)前沒有經(jīng)過B 超檢查或沒有仔細(xì)對(duì)胚胎著床位置以及子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系進(jìn)行檢查，則極易造成誤診，實(shí)行清宮可能會(huì)使人流術(shù)中大出血、子宮破裂等不良后果，甚至對(duì)患者生命安全造成直接威脅。在沒有確定妊娠囊著床部位的清宮是嚴(yán)格禁止的。明確確診為CSP 患者，若妊娠組織多數(shù)是在宮腔內(nèi)，僅有小部分瘢痕，且血β-HCG 指標(biāo)低，病灶小等情況下，可在準(zhǔn)備好搶救大出血的情況下實(shí)施直接清宮終止妊娠。有研究表明，現(xiàn)臨床為預(yù)防CSP 患者行清宮術(shù)中引發(fā)大出血，首先可實(shí)行UAE，隨后于24～48h 內(nèi)在宮腔鏡或腹腔鏡直視下行清宮術(shù)，將病灶徹底清除[4]。剖宮產(chǎn)瘢痕病灶清除術(shù)：剖宮產(chǎn)瘢痕病灶清除術(shù)可使用開腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下進(jìn)行病灶清除以及瘢痕重新縫合術(shù)。開腹手術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)方式，在基層醫(yī)院就可完成，適用于有較強(qiáng)生育要求、經(jīng)濟(jì)條件有限的患者。當(dāng)CSP 患者大出血、緊急情況下宮、腹腔鏡技術(shù)條件及設(shè)備無法滿足手術(shù)要求等，均需考慮采取開腹病灶清除術(shù)[5]。經(jīng)陰道暴露子宮下段病灶，將妊娠組織清除并進(jìn)行縫合，療效確切，而且費(fèi)用不高，比較適用于病灶≤6cm 且有強(qiáng)烈生育要求的患者。宮、腹腔鏡病灶切除術(shù)可直視宮腔內(nèi)情況，適用于病灶較大的CSP 患者，但需要聯(lián)合超聲監(jiān)視。宮、腹腔鏡手術(shù)治療，具有療效好、切口小等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床診斷與治療中。

3、小結(jié)

針對(duì)CSP 患者可依據(jù)其臨床癥狀診斷，同時(shí)可采取β-HCG、超聲、MRI 進(jìn)行輔助診斷，以提升診斷準(zhǔn)確性。對(duì)于CSP 主要有保守治療與手術(shù)治療兩種，保守治療適用于對(duì)生育有強(qiáng)烈愿望的CSP 患者，且有多項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)保守治療有良好的治療效果。但采取保守藥物治療患者恢復(fù)慢、妊娠組織不能有效排出等，會(huì)造成子宮長(zhǎng)時(shí)間出血，宮體以及盆腔感染幾率會(huì)大大增加，因此這種治療方式一般是作為手術(shù)的預(yù)后處理。除保守治療外，手術(shù)治療具有一定療效，但手術(shù)是一種侵入性治療方式，對(duì)人體會(huì)產(chǎn)生一定損傷。故今后臨床研究中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CSP 疾病的認(rèn)知，實(shí)施早期診斷、及時(shí)處理，將多種治療方式綜合應(yīng)用，以選擇最佳的治療方案，達(dá)到最好的治療效果。