1例曲馬多治療皰疹后神經痛發生嚴重惡心嘔吐的病例分析

鄭祝華，孫金剛，謝春紅

(1.乳山市中醫院，山東 乳山 264500；2.乳山市人民醫院，山東 乳山 264500;3.青島市黃島區中醫醫院，山東 青島 266500)

帶狀皰疹后神經痛是受累神經元發生炎癥，出血，甚至壞死，臨床表現為神經元功能紊亂，異位放點，外周及中樞敏化。其病程較長，疼痛較重。曲馬多雖然不是一線鎮痛藥物，但可以顯著緩解帶狀皰疹后遺神經痛(PHN)的燒灼痛，針刺痛及痛覺超敏現象。隨著該藥物臨床應用的日益廣泛，其嚴重的胃腸道不良反應個案報道也逐漸增多，為患者的治療帶來一定困難，本文就1例帶狀皰疹后神經痛患者使用曲馬多鎮痛后出現劇烈的惡心嘔吐癥狀進行分析。

1 病史摘要

患者，女，66歲，因左上肢帶狀皰疹后神經痛4月余入院治療。4個月前出現左側季肋部刀割樣疼痛，后發展至同側背部，帶狀區域分布。3 d后疼痛區域出現皰疹，半月后皰疹消退局部皮膚結痂。曾在皮膚科進行營養神經、鎮痛治療(具體藥物及用法用量不詳)，疼痛有所緩解，NRS評分由10分降為7分。3個月前在我科給予營養神經(硫辛酸0.6 g+NS 250 mL，ivdrip，qd；甲鈷胺1 mg iv，qd)、鎮痛(普瑞巴林150 mg，po，q12 h)等藥物治療，患者背部疼痛減輕，NRS 4分，觸誘發痛輕微，但前胸疼痛緩解不理想，發作時NRS 6分。近3個月左胸背部疼痛加重，為火燒灼樣疼痛，休息不能緩解，觸誘發痛輕微。為求進一步治療，再次來我院就診，門診以“帶狀皰疹后神經痛”收住入院。患者自發病以來，睡眠差，飲食二便正常。既往否認高血壓、冠心病、糖尿病等內科慢性疾病病史。否認食物藥物過敏史。

體格檢查：T 36.5 ℃，P 85次/分，R 20次/分，Bp 140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 322 kPa)W 46 kg，H 156 cm，NRS 10。發育正常，神志清，查體合作。強迫撫胸位，左胸部(T7至T10)胸骨中線到后正中線內，可見皮膚褐色色素沉著，不過中線，干燥無滲液。相應節段后正中線至同側腋下皮膚痛覺過敏，觸誘發痛，腋下至前正中線皮膚淺感覺減退。胸椎無叩痛，棘間棘旁無壓痛。余無明顯異常。

輔助檢查：無異常。

入院診斷：帶狀皰疹后神經痛。

治療經過：入院后該患者普瑞巴林150 mg，po，q12 h單藥治療不能獲得滿意的疼痛緩解，故考慮聯合用藥，選用一線藥物普瑞巴林150 mg，po，q12 h、二線藥物曲馬多100 mg，po q12 h及文拉法辛75 mg，po，qd聯合鎮痛。服藥后患者出現劇烈惡心、嘔吐2次，不能自控的噴射狀嘔吐出大量胃內容物，身體稍移動便嘔吐，最后嘔吐物為綠色膽汁。考慮可能為曲馬多緩釋片不良反應，立即停用曲馬多，給予甲氧氯普胺10 mg，肌注1次，15 min后患者嘔吐癥狀略緩解，惡心無明顯改善，給予格拉司瓊葡萄糖注射液3 mg，ivdrip，qd 2 d后，惡心嘔吐癥狀消失。患者先后行2次肋間神經阻滯和4次痛區皮內感受器阻滯治療，疼痛明顯緩解，病情好轉出院。

2 分析與討論

2.1 患者使用曲馬多緩釋片存在的問題 由于曲馬多的不良反應呈劑量依賴性，故在慢性疼痛使用的原則是低劑量開始，逐步增加劑量。如第1天劑量為睡前50 mg，第2天劑量為50 mg，bid，第3天或第4天劑量逐漸增加到100 mg，bid。曲馬多的不良反應雖與年齡無相關性，但不良反應的發生程度與用藥方式，療程，劑量和過敏體質有一定的相關性[1]。1次用量大于等于100 mg的劑量及多次用藥時，可能出現嚴重的不良反應。該患者首次服用劑量為100 mg，bid，且體重較輕，顯然用藥劑量偏大，因此認為該用量不妥。

2.2 患者惡心嘔吐原因分析 患者入院第1天服用普瑞巴林、文拉法辛、曲馬多3種口服藥物，約30 min后出現惡心、嘔吐劇烈，無頭暈、頭痛，無發熱，無震顫或靜坐不能等，考慮藥物不良反應，3種藥物均可引起惡心、嘔吐等胃腸道不適，但該患者既往一直應用普瑞巴林，無明顯不適；詳細詢問患者用藥史，患者上次住院有短期應用文拉法辛，無明顯不適；曲馬多為首次應用，故考慮曲馬多不良反應可能性大，停用曲馬多緩釋片。

曲馬多最常見的不良反應是惡心嘔吐和眩暈。Herbert等[2]研究表明曲馬多減緩胃腸道的蠕動，抑制胃腸道功能。其引起惡心嘔吐可能與其激活阿片受體，5-HT受體有關，在發揮鎮痛作用同時會影響到胃腸功能，阻斷這些受體的激活通路可能是抗嘔吐藥物的作用機理[3]。

2.3 患者出現不良反應后的處理措施與藥物選擇 針對患者用藥后出現的不良反應，臨床藥師認為應立即停止使用曲馬多緩釋片，及時予以止吐治療。給予甲氧氯普胺10 mg，肌注1次，30 min后嘔吐癥狀有所緩解，但惡心癥狀無明顯緩解，給予格拉司瓊葡萄糖注射液3 mg，ivdrip，qd共2 d，患者不適漸緩解，2 d后患者惡心、嘔吐癥狀完全消失。

甲氧氯普胺為多巴胺受體阻斷藥，同時還具有5-羥色胺第4受體激動效應，對5-羥色胺第3受體有輕度抑制作用，可作用于延髓催吐化學感受區中多巴胺受體而提高其閾值，具較強的中樞性鎮吐和胃腸道興奮作用，提高賁門括約肌，加速胃的排空。同時甲氧氯普胺能促進胃腸蠕動，促進患者盡快恢復胃腸功能，有顯著的止吐效果[4-5]。適用于各種原因(包括藥物)所致惡心、嘔吐等癥狀的對癥治療，肌肉注射后10～15 min起效，作用持續時間一般為1～2 h。患者惡心、嘔吐較劇烈，應用甲氧氯普胺后效果不明顯，故可短期應用強效中樞性鎮吐藥物治療適宜。

曲馬多為人工合成的作用于中樞的u阿片受體與非阿片受體的混合鎮痛藥，可抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的重吸收，且具有鎮痛的協同效應，有效緩解各種疼痛。但易引起惡心嘔吐給患者帶來痛苦。目前臨床用于預防和治療惡心嘔吐的藥物為5-羥色胺受體拮抗劑，格拉司瓊為強效高選擇性5-羥色胺第3受體拮抗劑，體內清除半衰期為9 h，其主要機制是阻斷中樞極后區和外周小腸避內神經叢上的5-HT受體所介導的嘔吐反應，還可抑制迷走神經興奮所致第四腦室5-HT釋放，而達到抑制迷走神經興奮來有效地減少惡心嘔吐的發生。故有效的抑制嘔吐。患者的惡心嘔吐為曲馬多的不良反應，而曲馬多抑制5-HT的重攝取和促進5-HT的釋放來增加5-HT的濃度作用，格拉司瓊是5-HT受體阻斷劑，減少5-HT的釋放，故能翻轉消除曲馬多的胃腸道不良反應[6-8]。

2.4 治療結果與監測 患者停用曲馬多緩釋片，給予甲氧氯普胺和格拉司瓊對癥治療2 d后，惡心嘔吐胃腸道不適消失，不良反應處置恰當，治療效果良好。

3 總結

通過每日查房落實藥學監護計劃，監護患者惡心、嘔吐、肌肉震顫、頭暈、嗜睡、血糖異常、復視等藥物不良反應，及時發現曲馬多致患者惡心、嘔吐不良反應并上報，監護患者惡心、嘔吐改善情況及藥物治療效果，及時協同醫生采取有效的治療措施并取得良好的效果。