1例臨床藥師參與阿奇霉素治療胃排空障礙的病例實踐

劉群，劉杰

(1.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250012；2.錫林郭勒盟蒙醫醫院藥劑科，內蒙古自治區 錫林郭勒 026000)

1 病歷資料

患者男，27歲，既往體健，因騎摩托車摔傷后胸痛、胸悶、右側肢體活動受限于5月17日急診入院。入院后診斷為：肋骨骨折(右1～11)，雙側肺挫傷，雙側胸腔積液，肱骨干骨折(右)，髕骨骨折(右)，脛腓骨骨折(右)。18日全麻下行肋骨骨折切開復位內固定術，麻醉后吸痰可見血性黏痰，中等量，手術過程順利，主因“創傷大、肺挫傷嚴重”轉入重癥監護室(ICU)繼續治療。

在ICU內給予呼吸機機械通氣，SIMV模式，給予抗感染(頭孢替安)、祛痰(氨溴索)、抗炎(注射用甲潑尼龍)、止痛(咪達唑侖+枸櫞酸芬太尼)等對癥支持治療。5月19日查體，患者腹部平坦，腸鳴音活躍。5月20日查體發現腹部膨隆，腹脹，已下胃管，鼻飼給予少量糖鹽水。復查腹部B超排除腹部遲發傷，大便球桿比為1∶3，血鉀顯示為3.48 mmol·L-1，予靜脈補鉀治療，停用枸櫞酸芬太尼，改為右美托咪定鎮痛治療，胃管給予枸櫞酸莫沙比利片 5 mg tid，復合維生素B片 2片 tid，雙歧桿菌三聯活菌膠囊 630 mg bid，地衣芽孢桿菌活菌膠囊 500 mg tid。5月21日患者腹脹情況未好轉，存在明顯胃排空障礙，加用鹽酸甲氧氯普胺注射液 10 mg，qd，肌注，復查血鉀為3.82 mmol·L-1。5月22日，患者氧合較前好轉，胃管鼻飼給予腸內營養乳劑，胃殘余約220 mL，口中可見腸內營養乳劑樣液體。考慮喂養失敗，予以暫停，夾閉胃管。在上述改善胃排空治療基礎上，藥師建議抗感染治療方案中加用注射用乳糖酸阿奇霉素 500 mg+5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注。用藥當天夜間患者腹脹明顯減輕，當天夜間給予少量腸內營養順利。5月23日，給予腸內營養順利，定時回抽無殘余無返流，提示患者胃腸功能有一定恢復。2 d后患者已順利脫機拔管，可自主進食，腹部平坦，腹壁柔軟，腸鳴音2～3次/分，遂停用阿奇霉素，轉入普通病房繼續治療。

2 討論

大多數ICU危重癥患者都會遇到胃腸動力紊亂，可導致嘔吐、腹瀉、腹腔壓力增高、腸內營養喂養失敗、腸道菌群移位等，其中大約63%的患者可能不得不終止腸內營養治療[1]。該患者車禍后多器官受傷嚴重，手術后轉入ICU治療，病情危重，在ICU治療期間出現胃排空障礙，腸內營養喂養失敗。

2.1 胃排空障礙的原因及治療方案 患者腹部B超雖已排除腹部遲發傷，但因其存在嚴重創傷，重大手術后，該狀態下患者體內兒茶酚胺、NO等多種神經遞質分泌發生變化，神經遞質的變化可通過不同的調節通路影響胃腸道動力；患者出現電解質紊亂，低鉀血癥可導致腹脹、嘔吐等；手術及術后使用芬太尼注射液鎮痛，該藥物為阿片類藥物激動劑，與胃腸道受體結合后會抑制胃腸道蠕動、減少胃排空。這些因素都可能會引起或加重患者胃腸動力紊亂，導致該患者腸內營養喂養失敗。

上述原因分析可看出，重癥患者胃排空障礙受多方面影響，其治療上一方面需積極治療原發病，糾正電解質紊亂，改善胃腸道血流灌注，選擇合適的藥物，避免使用抑制胃腸道動力的藥物，另一方面則是選擇促胃腸動力藥物治療[2]。常用的促胃腸動力藥物有多巴胺受體阻滯劑(如甲氧氯普胺)、5-羥色胺受體激動劑(如莫沙必利)和胃動素受體激動劑，其中紅霉素為臨床常用的胃動素受體激動劑，通過激動胃動素受體，發揮胃動素樣作用，促進胃腸運動，但國內尚未批準將其作為促動力藥的臨床適應證的應用[3]。

2.2 患者治療方案的調整及監護 患者入院后立即手術處理車禍傷，術后積極補液、抗炎等治療，出現胃排空障礙后，針對可能原因一一處理，給予靜脈補鉀、停用芬太尼注射液。同時用莫沙必利增加胃動力，活菌制劑調節菌群失調，但效果不佳。考慮到莫沙必利口服吸收差，生物利用度低，聯合注射用甲氧氯普胺促進胃排空，并均未達到理想效果，22日出現胃腔殘留220 mL，提示腸內營養喂養失敗。

紅霉素作為促胃腸道動力藥雖屬于超說明書用藥，但在臨床上已得到了廣泛的應用。亦有研究比較紅霉素和甲氧氯普胺治療ICU患者腸內喂養失敗的效果，結果顯示對于危重患者喂養失敗者，紅霉素的促胃排空效果明顯比甲氧氯普胺好，而單用紅霉素或甲氧氯普胺失敗者，聯合使用紅霉素和甲氧氯普胺的補救治療效果更佳[4-5]。醫師考慮加用紅霉素聯合促進胃腸運動。但醫院目前無可用紅霉素制劑，臨床藥師建議選用同為大環內酯類的阿奇霉素。阿奇霉素結構與紅霉素相似，體外實驗證實[6]，治療濃度下阿奇霉素能夠激活人重組胃動素受體，促進乙酰膽堿釋放；程志強等[7]報道1例滴注阿奇霉素成功改善術后胃癱的病例；Larson等[8]發現，在促進胃輕癱患者胃排空方面，阿奇霉素與紅霉素療效相同，且阿奇霉素的耐受性更好，不良反應少。

雖然阿奇霉素臨床應用安全性較高，但也存在引起心室復極化和QT間期延長，有發生心律失常和尖端扭轉型室性心動過速的風險[9]。患者原治療方案中的莫沙必利也存在該風險，聯合用藥出現心血管不良事件的風險可能會增加。患者既往體健，無心血管相關疾病，目前電解質紊亂已改善，無低鉀、低鎂血癥。考慮到患者目前胃腸動力紊亂已經造成腸內營養喂養失敗，后續長時間胃腸功能紊亂可能會出現腸道菌群移位、呼吸機相關性肺炎等嚴重問題，綜合評估臨床療效與風險，臨床藥師建議建議醫生給予常規劑量的阿奇霉素，一方面可協同控制患者肺部感染，另一方面可利用其促胃動素受體激動活性的作用，改善患者胃排空障礙，同時建議24 h持續心電監護，控制滴速不超過每小時40滴，藥師床旁密切監護其心血管不良事件。

本例患者在接受阿奇霉素500 mg，每天1次,靜滴治療后，胃脹癥狀當天得到緩解。2 d后患者腹部平坦，腹壁柔軟，腸鳴音2～3次/分，藥師建議停用阿奇霉素以減少不必要的耐藥及二重感染。在上述方案下，該患者用藥過程中比較安全，未出現心律失常等不良反應。

3 小結

重癥患者胃腸道功能的重要性已被醫務工作者認可，在積極治療患者原發病的基礎上，促胃腸動力藥物是改善胃腸功能的重要措施。臨床藥師通過參與本例胃排空障礙患者的治療方案調整，在治療過程中發揮自身的藥學所長，在臨床治療團隊中發揮了重要的作用。臨床藥師作為藥學專業技術人員，應積極參與臨床，同臨床醫生、護理人員密切協作，發揮自身專業知識，確保患者用藥更加安全、更加合理，提高患者治療的有效性。

在臨床使用時，紅霉素并不能作為促胃腸動力的首選藥，只將其作為一種補充及輔助用藥[10]，用于甲氧氯普安、莫沙必利、多潘立酮等藥物療效欠佳后的補充治療或輔助用藥。國內尚未批準將其作為促動力藥的臨床適應證的應用，臨床選用時需嚴格判斷其用藥指征，減少因其濫用造成的耐藥的風險。