張平,張明亮,周友清,徐鉛
(張家港市第三人民醫院 手外科,江蘇 張家港 215611)
腕管綜合征(CTS)是最常見的周圍神經疾病,是指由于腕管容積減少或壓力增高,使正中神經在管內受壓,以橈側三指半麻木或疼痛為主要表現的一組綜合征。然而臨床發現,不少CTS患者手麻范圍超正中神經支配區域,常主訴全手麻木或伴前臂麻木,文獻稱之為“非典型CTS”[1-6]。單獨依據臨床表現,非典型CTS診斷困難,需結合輔助檢查以確診,否則易漏診。文獻報道結合神經肌電圖診斷非典型CTS[1-3],但基層醫院常缺乏肌電圖設備。近年來,B超設備在基層醫院較為普及,且B超診斷腕管綜合征是近年來較受關注的新技術[5],是否可應用B超診斷非典型腕管綜合征,顯然在基層醫院具有較大的價值,此方面文獻鮮有報道。我院對2018年1月-2020年1月對8例12側手麻超正中神經支配范圍的患者行B超檢查,旨在為非典型CTS的診斷提供超聲經驗。
2018年1月-2020年1月,對8例12側門診連續手麻范圍超正中神經支配的患者,排除糖尿病等導致的周圍神經炎,其中伴夜麻3例、伴Tinel征和Phalan征陽性各2例、手內肌萎縮1例,均疑為CTS。具體臨床表現為:1例1側橈側三指半麻木伴上肢脹痛和肌肉跳動,1例1側橈側三指半麻木伴頸肩痛,6例10側全手麻木。上述8例診斷CTS條件尚不具備。經B超檢查,若符合CTS的標準,則行神經松解術;若不符合B超診斷標準,則繼續門診觀察。本研究采取的B超診斷標準參照豌豆骨正中神經截面積大于(包含)10 mm2[5]。全部病例隨訪6~12個月,觀察正中神經區域和區域外手麻癥狀的緩解情況。
6例10側病例B超結果顯示:腕管縱切面正中神經截面積較正常增大,神經受壓處相對扁平,其兩端神經相對膨脹;豌豆骨水平神經截面積以均值±標準差(±s)來表示,結果為(12.57±2.18)mm2,符合CTS診斷標準[5],行腕管松解術。2例2側經B超檢查,豌豆骨水平神經截面積為(8.72±1.16)mm2,CTS診斷不成立。經1年隨訪,癥狀未緩解,進一步檢查發現,1例為臂叢神經炎,另1例為合并有尺神經病變。6例10側術后0.5~1年隨訪,正中神經區域外癥狀5例9側緩解或消失,1例環小指側手麻仍存在;正中神經支配區手麻癥狀均得到緩解。
腕管綜合征為常見病,在美國人群中總體發病率約為3.7%。典型的CTS,根據手指橈側三指半麻木、夜間麻醒等癥狀,診斷不難[5]。然而,對正中神經支配區域以外的手麻患者,診斷CTS是一個難題[1-5]。
事實上,非典型CTS十分常見,據Stevens JC等[3]報道,腕管綜合征表現為正中神經和尺神經手指分布區同時累及的,達48%,與單純表現為正中神經支配區癥狀的45%相比,比例相當。李建峰等[1]回顧性分析245例CTS患者,伴前臂疼痛的非典型CTS占近一半的比例。韋映梅等[2]對43例不典型CTS進行了臨床分析,最常見的類型為一側上肢麻木,其中27例表現為頸5~頸8神經根支配區減退,易誤診為頸椎病,并認為神經肌電圖有助于鑒別診斷。Gupta SK等[4]也有類似發現:非典型腕管綜合征比例超過50%,表現為全手、尺側分布的麻木或疼痛,有些患者涉及腕部近端。以上文獻均提示:超出正中神經支配區域的手麻,并不能排除CTS,且在全部診斷為CTS的患者中占比近一半,因此,實際上CTS診斷難度不小[5]。
需要注意的是,臨床上我們觀察到超正中神經支配范圍的手麻,并不總是CTS。為鑒別診斷,需要考慮以下幾種情況:⑴可能是更高位的病變,如臂叢、頸椎病或頸髓病變;⑵可能合并有尺神經的病變。排除上述原因后,接下來就需要解釋臨床診斷CTS和麻木范圍的邏輯上的不一致,這時候需進一步的輔助檢查。雖然神經肌電圖輔助檢查可作鑒別診斷[1-3,6],但基層醫院常缺乏肌電圖設備,且肌電圖檢測的靈敏性和特異性僅80%左右[7],導致肌電圖應用受到限制。因此,本研究嘗試應用B超作為CTS的鑒別診斷手段[5]。本組B超結果發現,6例10側非典型腕管綜合征術后隨訪,正中神經區域外癥狀5例9側緩解或消失,其效果進一步支持CTS的診斷。因此,對手麻范圍超正中神經支配區域的患者,鑒別診斷時可嘗試作B超檢查正中神經作為篩選,對避免CTS的漏診有一定的臨床價值。
至于CTS出現區域外神經癥狀的原因,目前尚不明確,可能與大腦中樞性的結構重塑有關[8],是基礎研究值得考慮的一個方向。