跗骨竇切口與外側L形切口鋼板內固定治療跟骨骨折的療效對比

吳世勇

（將樂縣總醫(yī)院 骨科神經科，福建 三明 353300）

跟骨骨折多由高處墜落或擠壓所致，患者足跟部可出現劇烈疼痛，腫脹和瘀斑，難以正常行走，且該部位損傷可破壞跟距關節(jié)，引起僵硬和粘連，若不及時治療，可形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，增大致殘風險[1]。手術是臨床治療跟骨骨折的主要方式，外側L形切口鋼板內固定術應用較為廣泛，其屬于傳統術式，經外側L形切口可充分顯露患者骨折斷端，便于術中操作，利于骨折復位，恢復原有解剖結構[2]。但該術式切口較大，對組織損傷較重，術后易出現感染、皮緣壞死等并發(fā)癥，延緩患者康復進程。而經跗骨竇入路屬于微創(chuàng)手術，可做到有限切口，經跗骨竇間隙既可良好暴露距下關節(jié)面，為骨折復位提供良好視野，且該切口對組織損傷小、血供破壞少，有助于降低術后并發(fā)癥風險[3]。本研究對跗骨竇切口與外側L形切口鋼板內固定治療跟骨骨折的臨床療效進行分析比較，以對臨床工作提供更準確的依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年1月就診于我院的82例跟骨骨折患者，按隨機數字表法分為兩組，各41例。對照組男27例，女14例；年齡24～61歲，平均（42.63±4.19）歲；Sanders分型：Ⅱ型 19例，Ⅲ型17例，Ⅳ型5例；骨折原因：高處墜落傷28例，交通事故傷13例；受傷至手術時間1～9 d，平均（6.05±1.04）d。觀察組男25例，女16例；年齡23～62歲，平均（42.66±4.21）歲；Sanders分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型16例，Ⅳ型5例；骨折原因：高處墜落傷26例，交通事故傷15例；受傷至手術時間1～9 d，平均（6.08±1.06）d。本研究經醫(yī)學倫理委員會審核通過。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴均為單側跟骨骨折；⑵Sanders分型Ⅱ-Ⅳ型；⑶精神狀態(tài)正常；⑷均行鋼板內固定治療；⑸患者及家屬知情同意。排除標準：⑴凝血功能異常；⑵伴有嚴重出血性疾病；⑶近半年內有足跟部、小腿手術史；⑷合并急性心血管疾病。

1.3 手術方法

兩組均完善術前檢查后，行鋼板內固定術治療。

對照組采用外側L形切口：腰麻或靜脈全身麻醉后，于患肢大腿根部使用止血帶，充分驅血；取側臥位，墊高患足，跟骨結節(jié)上2.0 cm左右切口，至外踝下部2.0～3.0 cm彎向前下方第5跖骨基底部，總長15.0～20.0 cm，之后逐漸分離組織，待跟骨外側壁露出后，置入克氏針，以顯露距下關節(jié)面等部位。見到骨折關節(jié)面后，撬撥骨折塊，復位關節(jié)面，以克氏針固定骨折后，將距下關節(jié)面恢復平整，并采用克氏針臨時固定。按骨折塌陷程度植骨后，復位跟骨外側壁骨塊，選取適宜跟骨鎖定鋼板緊貼跟骨外側壁，鎖定螺釘置入固定，去除臨時克氏針，常規(guī)引流、包扎。

觀察組采用跗骨竇切口：腰麻或靜脈全身麻醉后，于患肢大腿根部使用止血帶，充分驅血；取側臥位，墊高患足，自外踝尖下0.5 cm左右斜行切至第4跖骨基底，總長4.0～6.0 cm，之后逐漸分離組織，切開腓骨長短肌腱鞘，向下牽開腓骨長短肌腱，待跟腓韌帶切開后，將跗骨竇內軟組織清理干凈，使得距下關節(jié)面充分顯露，撬開塌陷關節(jié)面骨塊，以克氏針臨時固定，距下關節(jié)面恢復平整后，用自體髂骨或同種異體骨植入骨缺損處；將1枚斯氏針橫行置入跟骨結節(jié)下，待跟骨內外翻畸形糾正、高度恢復后，以C型臂X線透視機評估恢復情況，確認無誤后，分離跟骨外側骨壁，鎖定鋼板經跗骨竇切口皮下置入，固定后去除克氏針、斯氏針，常規(guī)引流、包扎。兩組術后均常規(guī)抗感染，依據恢復狀況進行康復訓練等，并隨訪6個月。

1.4 觀察指標

⑴優(yōu)良率：術后6個月時采用AOFAS踝-后足評分系統對兩組跟骨恢復狀況進行評價，量表包括疼痛、功能活動、地面行走、反常步態(tài)、前后活動、后足活動、踝-后足穩(wěn)定性、足部對線等方面。總分100 分，優(yōu)：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74分；差：50分以下。優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數×100%；⑵手術相關指標：比較兩組手術時間、住院時間、切口愈合時間、術中出血量；⑶并發(fā)癥：切口感染、延遲愈合、皮緣壞死。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件分析數據，計數資料以百分數表示，用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組優(yōu)良率比較

觀察組優(yōu)良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組優(yōu)良率比較（n，%）

2.2 兩組手術相關指標比較

觀察組手術時間、住院時間、切口愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 住院時間（d） 切口愈合時間（d） 術中出血量（mL）觀察組（n=41） 75.34±9.65 15.14±3.08 12.34±2.15 35.36±5.62對照組（n=41） 86.72±9.93 18.92±3.57 16.18±2.79 75.84±7.19 t值 5.263 5.133 6.981 28.403 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥比較

對照組出現3例切口感染、4例延遲愈合、2例皮緣壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為21.95%（9/41）；觀察組出現1例切口感染、1例延遲愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%（2/41）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2＝5.145，P＝0.023）。

3 討論

跟骨是縱弓后側重要組成部分，其作用為支撐體重，并為小腿后側肌肉提供良好杠桿支點，當患者受到交通事故等直接暴力作用時，可導致跟骨骨折，降低患者活動能力，影響日常工作和生活[4-5]。目前，臨床治療跟骨骨折主要分為保守治療和手術治療，前者雖具有安全無創(chuàng)等特點，但恢復時間較長，恢復過程中易出現畸形愈合等不良事件，使得臨床應用較少，且對于Sanders分型Ⅱ-Ⅳ型患者臨床已達成共識，均采用手術治療，以快速恢復骨折部位原有解剖結構，促進足部功能恢復。

外側L形切口鋼板內固定是臨床傳統術式，其優(yōu)點在于可充分顯露骨外側壁，便于觀察骨折斷端，以進行骨塊撬撥復位、植骨等操作，且內固定可靠[6-7]。但跟骨血供較為豐富，有45%來自跟骨外側動脈，經外側L形切口入路會廣泛剝離軟組織，損傷跟骨外側壁血管，破壞正常血供，增加術中出血量，切口皮瓣缺血還可增大感染、壞死風險。此外，術中需于距骨和外踝置入克氏針牽開皮瓣，以顯露距下關節(jié)，而此過程會對軟組織造成壓迫，存在腓腸神經損傷風險。本研究結果顯示，觀察組優(yōu)良率高于對照組，手術時間、住院時間、切口愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明跗骨竇切口鋼板內固定治療跟骨骨折效果顯著，可加快切口愈合，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進足部功能恢復。跗骨竇切口鋼板內固定屬于微創(chuàng)手術，僅需作4.0～6.0 cm切口即可進行，具有操作簡單、創(chuàng)傷小等特點，可于直視下恢復距下關節(jié)面，利于保護腓腸神經和腓淺神經分支，降低神經損傷風險[8]。跗骨竇切口手術還可直視下使用骨膜剝離子將塌陷關節(jié)面骨塊撬起，以精準復位，減輕對跟骨外側血供破壞，良好恢復距下關節(jié)面平整，降低對軟骨組織損傷，進而減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，跗骨竇切口鋼板內固定治療跟骨骨折可提高患者優(yōu)良率，減少術中出血量，加快切口愈合，且并發(fā)癥少，安全性高，利于術后康復。