屈肌腱斷裂傷術后康復治療的現狀及進展

趙徐英，王麗麗，李林，劉亞平，唐林俊

（四川現代醫院 康復醫學科，四川 成都 610041）

肌腱斷裂后手功能康復一直是手外科學者研究的重點、難點。屈肌腱損傷修復術后手功能恢復的三大要素：核心縫合類型、用于修復的手術技術和術后康復方案。術后康復方案的重要性在外科醫師中已達成共識，其關注點多在術后功能鍛煉，而肌腱損傷術后患者的康復是多方面康復治療技術的綜合應用。

康復醫學是一門綜合性臨床學科，術后手功能康復的目的在于有效防止肌腱斷裂或破裂的同時，全面優化患者功能結構，使其在身體、心理、職業等各方面發揮最大潛能，達到最佳的恢復狀態，最終回歸社會。

1 物理療法

手與上肢功能的物理治療包括物理因子治療和運動療法，利用聲、光、熱、運動療法和手法等，綜合協調多種治療手段，作用于因手與上肢的各種損傷導致的功能障礙，以達到改善手與上肢功能障礙的目的[1]。

1.1 物理因子療法

物理因子療法，為常規輔助性治療，單一的理療達不到理想的康復效果，但其作用及重要性不容忽視，貫穿整個康復進程。

1.1.1 消腫、促進肌腱愈合的作用

控制水腫、促進傷口愈合、消炎止痛是屈肌腱修復術后康復治療的首要任務。肌腱損傷術后水腫分為急性水腫（＜48 h），由于術后傷口滲血引起；慢性水腫（＞3 d），常為體位性水腫，是纖維蛋白滲出于組織間隙引起[2]。持續性水腫對手部活動和功能產生不利影響，術后應立即按規程進行水腫控制，腫脹可增加肌腱滑動時的阻力和肌腱斷裂風險，同時腱周組織滲出促進外源性肌腱愈合，加重肌腱粘連。

術后應即抬高患肢，24～72 h內可采用冷療，以降低局部組織溫度，促進血管收縮，減少傷口滲血。紅光、紅外線、高頻電療（包括微波、短波、超短波、分米波）、磁療等，在手外傷術后早期應用可起到消腫、消炎止痛、促進傷口愈合的作用。滿靖[3]將紅外線治療儀應用于外科術后傷口護理中，發現可明顯提升患者的干預效果，促進傷口愈合，改善傷口微循環狀態。常張敏等[4]對手外傷術后患者采用微波治療，傷口愈合時間、疼痛消失時間以及手功能恢復情況均顯著優于對照組。傷口愈合后可采用壓力治療，包括壓力手套、彈力繃帶加壓法，可減少手部腫脹、預防或抑制皮膚瘢痕增生[5]。張秀芳等[6]發現采用水中主動運動結合渦流浴能顯著改善手外傷患者手腫脹程度、手部疼痛及手指關節活動范圍，并能明顯提高患者手功能。

1.1.2 預防粘連、軟化瘢痕的作用

肌腱粘連是影響屈肌腱斷裂術后手功能康復的主要問題。肌腱愈合包括外源性和內源性，屈肌腱修復術后粘連不可避免，皮膚與皮下軟組織粘連，肌腱與腱周組織粘連，增加了肌腱滑動阻力。

體外沖擊波（ESWT）結合常規康復訓練可有效提高屈肌腱損傷術后患手功能，其作用于損傷肌腱時，在液電能量轉換及傳遞過程中，造成局部不同密度組織間能量梯度差及扭拉力，可分離肌腱周圍粘連軟組織，改善局部組織血液循環，刺激神經，提高痛閾，達到緩解疼痛、松解粘連的作用[7-8]。蠟療是手外傷術后常規的康復治療，可使纖維結締組織產生蠕變，改善軟組織攣縮、肌腱粘連引起的功能障礙，同時因其溫熱、滋潤、壓縮作用又可加速水腫消退[9]。超聲波治療在屈肌腱修復術后可使堅硬的結締組織延長、變軟，其次還能改善組織營養，優化皮膚軟組織愈合，提高肌腱組織的再生能力[10]。

1.1.3 刺激肌肉神經、改善肌肉萎縮的作用

肌腱斷裂術后長期制動導致肌肉廢用性萎縮，經皮神經電刺激療法（TENS），可刺激感覺纖維，興奮A類纖維，激活粗纖維，關閉疼痛閘門和釋放內源鎮痛物質，有興奮神經肌肉組織、消腫鎮痛作用；與低頻治療相比，中頻療法作用部位更深，對皮膚刺激小，主要有消炎、軟化瘢痕、松解粘連、防止肌肉萎縮的作用[11]。

物理因子的選擇多為兩種或兩種以上的聯合應用，同一種物理因子也有不同的治療效果。康復治療師對患手功能進行綜合評估，針對患者不同的問題選擇有針對性的治療項目，達到最佳治療效果。

1.2 運動療法

肌腱損傷術后的運動方式一直是手外科領域研究的重點、熱點。自20世紀60年代以來，得益于顯微外科的發展及肌腱縫合技術的改進，屈肌腱斷裂術后康復方式得到了巨大的改變。近年，為了防止手部屈肌腱粘連形成，顯微外科縫合技術、藥物、生物屏障、細胞因子、基因治療等治療方法不斷在探究，但考慮患者經濟、外科醫生個人習慣、地方醫院條件差異等問題并未達成一致及普遍應用[12-16]。隨著康復醫學的發展、多學科模式的介入，術后專業的康復團隊易于被外科醫生所認可，術后早期活動這一公認最為有效的模式得以普及。

1.2.1 介入時間

近年來，肌腱結構和生理、生物力學知識有了進一步的研究進展，這些知識反過來又影響著康復方案[17-18]。何時開始康復仍有爭議，采用清醒的局麻修復術在手術中即開始主動動員，同時有斷裂率降低7%的益處，可使我們在關閉皮膚之前識別和修復肌腱間隙。但根據一項匯總分析，只有20%的外科醫生報道說曾經使用過完全清醒的局部麻醉，該作者認為術后3～5 d才可開始活動，理由是膠原蛋白的形成在術后第3天才開始，更早的訓練有害而無益[19]。最初充分的運動和力量應該被避免，高強度的修復不太利于肌腱愈合，反而增加肌腱滑動時阻力，動物實驗研究表明早期更有力的動員方式也并未增加組織愈合能力或力量，反而增加肌腱斷裂或形成間隙的風險[20]。早期活動無疑是有益的，既可降低再次手術風險及康復資源使用，同時早期活動給修復的肌腱施以拉力，能促進肌腱愈合，增加肌腱強度、滑動性，并使粘連最小化[21]。目前大部分學者主張延遲到術后3～5 d開始運動，此時術后腫脹消退，纖維化尚未形成，更早的訓練不被建議[22]。筆者認為臨床上術后早期介入的時間決取于肌腱愈合情況、外科醫師、手部治療師的綜合判斷，以及與患者手功能的評估、個體情況相一致。

1.2.2 支具配合下的運動模式

不論何種運動模式，其出發點在于保護肌腱、防止肌腱斷裂或破裂的同時增加肌腱的滑動性。支具，等同于夾板、矯形器，采用新型低溫塑性板材，具有輕便、可塑形性強等優點，尤適用于手部外傷術后，有早期固定保護、輔助功能訓練、后期矯形等作用。自1967年Kleinert等發表文獻報道，打破了屈肌腱修復術后絕對有效固定的傳統標準，提出了“主動伸-被動屈”模式，論文發表以來得到了國際認可，隨著技術的不斷進步，Kleinert的方法也在逐步改進，目前主要存在三種模式。

⑴主動伸-被動屈運動模式：Kleinert支具：腕關節屈曲30°～40°，屈掌指關節60°～70°，指間關節0°，背側擋板長度超過指尖，橡皮筋牽引手指被動屈指與主動伸指至擋板進行功能訓練。改良法在Klernert支具基礎上于掌橫紋處增加掌側滑車，以增加指間關節屈曲活動度。改良Kleinert運動模式，在術后2～3 d更換石膏輔料，安裝支具，形成“主動伸直-被動屈曲”運動模式。Duran和Houser法：屈腕20°～30°，掌指關節和指間關節處于正常張力平衡位，術后有控制的屈伸活動。3周后腕關節矯正在0°，去除橡皮筋牽引裝置，開始主動自由運動，逐漸增加訓練強度。

⑵被動運動模式：被動運動模式是在Kleinert模式上增加被動伸直、屈曲手指關節運動，加或不加橡皮筋牽引裝置[23]。在術后6周內：主動及被動伸展所有的手指；在掌指關節屈曲90°時，主動及被動伸展指間關節；在掌指關節和近節指間關節屈曲90°時，主動及被動伸展遠節指間關節；被動屈曲所有的手指；在夾板取出時活動手腕。

⑶主動運動模式：早期主動訓練必須在專業治療師的監測及保護下進行，在被動活動的模式下，增加主動屈曲[24-25]。主動活動前，需先充分地被動屈伸手指10～20次，以減少關節的僵硬和肌腱的粘滯性；在手指放松的狀態下，腕關節可自由地主動屈伸活動，腕關節伸直時，治療師協助手指至全拳、直拳位，腕關節屈曲位時，協助掌指關節屈曲位、指間關節伸直位；手指的主動屈曲控制在整個手指屈曲范圍的1/3，第3周主動屈曲幅度增加至2/3，第4周達到完全屈曲，這對大多數患者來說需要幾個月的時間。基于美國外科專科醫院（HSS）晉級標準，6周后可停止使用支具，進入分級強化訓練，8周可進行輕阻力訓練，12周可實施工作模擬，促使患者過渡到正常工作需求，如必要，可使用動態或靜態漸進式矯形器來解決屈肌腱攣縮引起的被動活動受限[26]。

單一的主動伸-被動屈運動模式正在被被動運動模式、主動模式所替代，很大部分原因在于橡皮筋持續性牽拉手指于屈曲位增加了手指屈曲攣縮風險，同時橡皮筋牽引下的手指不具備抵抗伸直時的阻力。術后最佳的訓練方式仍存在爭議，一項前瞻性隨機研究發現，在改良的Kleinert方案中增加主動手指屈曲并沒有改善Ⅰ～Ⅲ區修復的整體長期效果，盡管恢復速度更快，并且在主動屈曲方案中Ⅱ區的恢復率增加了17%[27]。主動訓練無疑于可獲得更多的屈指深、淺肌腱之間差異性滑動，但其安全性、斷裂率是首要需要考量的。近年來外科醫生對縫合技術的探索，一個重要原因在于尋找更強有力的縫合方式以滿足早期主動訓練所承受的機械牽拉力[28-29]。但Koji Moriya等[30]發現，接受早期主動訓練的手指仍有5%需要肌腱松解，肌腱粘連松解術仍然是屈肌腱斷裂修復術后康復的有效方法，部分需采用手術-康復-再手術-再康復模式才能達到滿意的效果。此外，短夾板和自由的手腕固定也是近年來國外學者的研究方向，不再強調手腕屈曲角度，認為0°、輕微屈曲或伸展即可，這需要保證修復強度允許手腕任何位置的張力，同時除去夾板后自由的手指活動也被鼓勵[31-32]。

從目前的研究結果來看，并沒有有效證明何種訓練模式更為優秀，對訓練模式的選擇可能更傾向于治療師的喜好，以及對外科醫生、患者個體差異的綜合判斷。聯合訓練模式，包括被動訓練、主動訓練也更依賴專業康復治療師團隊，同時對患者依從性要求更高，若患者依從性差，外科醫生、康復治療師更傾向于放入持續性固定裝置內以確保肌腱的安全。高年資外科醫師更傾向于早期主動訓練，一部分原因來源于對自己縫合技術的自信，即使經驗豐富的外科醫師仍考慮以安全性為主，畢竟肌腱斷裂是對康復治療師的巨大挑戰。值得欣慰的是，雖然屈肌腱斷裂修復術后手功能恢復仍然是現今外科領域的一大難題，但對于＜12歲兒童，持續性固定模式仍能取得良好的手功能恢復。

2 康復治療訓練計劃

手功能康復治療是應用各種活動來改善手與上肢功能障礙，從而提高患者日常生活自理能力及社會參與能力的綜合方法，手部康復治療計劃的目標是增加關節活動度、加強手指和手的力量，同時納入協調運動和技能訓練[1]。

針對手外傷人群，臨床研究發現在傳統治療基礎上增加康復療法，包括粗大訓練、精細訓練、日常生活能力（ADL）訓練等，可以有效提高患者手功能恢復速度，使患者手功能預后情況得到改善[33-34]。把園藝專業技能訓練引入手外傷康復成為研究新方向，康復花園(healing garden)是園林學、臨床醫學、工程學多學科結合的產物，為患者康復提供集觀賞性、治療性為一體的戶外輔助治療空間，在康復花園中設計模擬園藝技能訓練設施為手外傷患者提供模擬現場園藝工作的空間進行園藝訓練，探索開展園藝專業技能訓練的新模式[35]。隨著現代科技進步，虛擬情景反饋訓練系統逐漸應用于手功能康復，其集評估與訓練為一體，根據評估結果針對性選擇訓練板塊，訓練模式有較強的趣味性，可激發患者訓練積極性[36-37]。

一只結構完整的手并不代表一只功能完美的手。康復訓練使手部組織進行三維空間運動，而不是簡單的平面運動，這些運動可以更好地釋放粘連帶，進而改善手功能。同時患者在進行康復治療活動時比運動訓練更有動力、趣味，可增加手功能恢復的自信。

3 中醫傳統療法

在祖國醫學中，肌腱、肌肉、韌帶、關節囊、周圍神經的損傷相當于“筋傷”范疇，“筋”的主要功能是連屬關節、主司運動。

3.1 中醫藥內外合治

中醫藥治療是中醫筋傷重要治療方法之一，外傷所致的肌腱損傷，屬外傷，血溢脈外，早期行氣逐瘀、活血化瘀，中期和營止痛、疏筋活絡，后期溫筋通絡、溫筋散寒。外治法可用外敷藥、膏藥、熏洗、熏蒸藥等，因手部易于暴露，操作方便，常用中藥熏洗、熏蒸法。臨床研究顯示中藥內外合治法應用于手外傷，上肢功能(UEFI)評分、徒手肌力、關節總主動活動度（TAM）均優于對照組（P＜0.05）[38]。采用中西醫結合治療，在對照組基礎上增加中藥熏藥治療，可改善患肢血液循環，軟堅散結，減少肌腱粘連，提高手部功能優良率[39-40]。另有學者研究發現，中藥封包、中藥濕敷、耳穴貼敷等對手外傷術后患者有鎮痛作用。

3.2 針灸、推拿法

張國興等[41]利用肌骨超聲評估觀察電針應用對手部肌腱損傷修復術后的效果，發現治療后電針組患者重度粘連病例、TAM評分均優于對照組，作者認為電針治療對改善手部肌腱修復術后粘連積極有效。梁浩華等[42]在常規康復護理干預上增加中醫按摩護理不僅能有效提高患者康復優良率，還能縮短其整體預后周期。鄭麗等[43]發現穴位貼敷結合循經按摩可有效降低手外傷術后疼痛評分，提高患者滿意度。

中醫傳統治療是我國獨有的康復治療方法，與現代康復相結合，在外傷術后功能康復中發揮著重要的作用，在屈肌腱損傷術后應用主要有消腫、鎮痛、減少肌腱粘連等作用。

4 心理因素干預治療

手外傷流行病學的調查結果顯示，手外傷患者18～39歲青壯年所占比例高達82.3%，主要涉及以男性為主要勞動力的行業，如機械制造、建筑等[44]。手外傷人群大多為體力勞動者，同時是家庭、社會經濟勞動的主要參與者。手外傷后直接影響患者生產生活，影響家庭經濟來源，同時對后期康復的不可預知、對醫療費用的擔心導致手外傷患者較其他疾病人群有更高的心理障礙。研究發現優勢手受傷、疼痛程度、手功能的影響程度和住院天數也是影響抑郁的危險因素[45]。

針對患者的年齡、受教育程度以及受傷程度進行心理護理，可提高患者康復治療的依從性和積極性，改善患者焦慮、抑郁的心理[46]。手術醫生、康復醫生與患者溝通及干預可以減輕患者的心理壓力及心理問題，幫助患者重塑回歸生活及社會的信心，心理醫師介入心理干預治療也可改善患者心理障礙[47]。心理干預治療是一項系統性工程，需要患者家庭、單位、醫院、政府、社會各個層面的配合與支持，心理干預治療是促進手外傷患者全面康復的重要環節。

屈肌腱損傷術后治療是多種康復手段的綜合性應用，康復治療向著多元化、精準、多學科合作模式進行。一支經驗豐富的康復團隊是手功能康復療效的保證，手外科-康復醫學-護理等多學科合作模式有利于讓患者更快、更好地回歸生活，重返社會。