懸吊固定法在指骨撕脫骨折固定及止點(diǎn)重建中的應(yīng)用

王業(yè)偉， 宋飛遠(yuǎn)， 王加利， 陳仲華， 王恩永

（1.棗莊市嶧城區(qū)底閣鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東 棗莊 277300；2.臨沂市中心醫(yī)院 手足外科，山東 臨沂 276400）

指骨的撕脫骨折是臨床常見的損傷，多見于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)在暴力作用下過度屈、伸或關(guān)節(jié)基底受到直接暴力擊打?qū)е隆３：喜⒓‰熘裹c(diǎn)的撕脫，修復(fù)方法多種多樣[1-8]，常見的有克氏針內(nèi)固定、鉤鋼板固定、鉚釘固定以及抽出鋼絲固定等。鑒于撕脫骨塊微小，克氏針固定中容易導(dǎo)致骨塊爆裂；鉤鋼板及錨釘價(jià)格偏高，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，且存在皮膚激惹，導(dǎo)致外露風(fēng)險(xiǎn)；硅膠帽固定抽出鋼絲法，皮膚壓迫明顯，對(duì)甲床或指腹的損傷大，易引起皮膚潰爛。本文介紹的懸吊法操作方便，成本低廉，可供大家參考。本院2015年1月-2019年10月收治的29指末節(jié)撕脫骨折，采用懸吊法進(jìn)行治療，獲得了較滿意的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組29例，男20例，女8例；致傷原因：切割傷4例，戳傷13例，牽拉傷4例，擠壓傷5例，爆炸傷1例（拇指及中指）；開放性損傷9例，閉合損傷19例；示指5例，中指12例，環(huán)指7例，小指3例，拇指2例，均伴有不同程度的撕脫骨塊，其中指伸肌腱終腱撕脫骨折24例，拇指近節(jié)撕脫骨折1例，屈肌腱止點(diǎn)撕脫骨折4例；手術(shù)距損傷時(shí)間，最長(zhǎng)15 d，最短1 d，平均3.8 d。采用懸吊材料：胸骨鋼絲5例，鈦鎳合金線7例，Prolene線17例（表1）。

表1 28例愈合后評(píng)定結(jié)果

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，患肢外展位，常規(guī)消毒，手指損傷均采用指神經(jīng)阻滯麻醉，指根橡皮條止血帶。閉合性損傷中，伸肌腱撕脫骨折采用遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)H形切口；屈肌腱撕脫骨折，取掌側(cè)遠(yuǎn)指橫紋L形切口，顯露骨折線。其中伸肌腱撕脫骨折中注意保護(hù)甲基質(zhì)。開放性損傷則徹底清創(chuàng)。顯露骨折斷端后，清理嵌入組織，應(yīng)用1.0 mm克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于伸直位。鑒于末節(jié)指骨較為纖細(xì)，采用20 mL或30 mL空針針頭當(dāng)導(dǎo)向器（圖13所示），效果良好，操作基本一次成功，且不影響骨折的固定。且一次性就能將克氏針置入固定，增加了克氏針的穩(wěn)定性。固定期間未見明顯克氏針旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象發(fā)生。⑴伸肌腱固定方法：在撕脫骨塊于終腱結(jié)合處，沿骨面穿出一根或兩根3/0 prolene線到皮膚外。若骨塊較大或殘存腱性組織較多，則應(yīng)用雙線方案，一根拉力朝向指尖，對(duì)抗肌腱回縮的力量；一根拉力朝向掌側(cè)，進(jìn)一步增大接觸面積，利于愈合，避免滑出接觸面，穿出的兩根線均懸吊固定于折彎的克氏針上。若骨塊較小或殘存腱性組織較少，則應(yīng)用單線方案，沿骨面穿出的3/0 prolene線斜45°固定于折彎的克氏針上。⑶屈肌腱撕脫骨折固定方法：將關(guān)節(jié)固定后，復(fù)位撕脫骨塊，采用穿針法，將針頭緊貼骨面從掌側(cè)將縫線引出，掌側(cè)形成八字，在背側(cè)打結(jié)，懸吊固定于折彎的克氏針上。

圖1-3 伸肌腱止點(diǎn)修復(fù)示意圖

圖4 左小指?jìng)?cè)位

圖5 術(shù)中H形切口

圖6 prolene線固定

圖7-9 屈肌腱止點(diǎn)修復(fù)示意圖

圖10 右小指正位

圖11 右小指?jìng)?cè)位

圖12 L形切口設(shè)計(jì)

圖13 利用空針做導(dǎo)向器的正側(cè)位片

圖14 術(shù)后懸吊情況

圖15，16 術(shù)后1.5個(gè)月正側(cè)位片顯示骨折愈合

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)換藥，預(yù)防感染，14 d拆線。6～8周后根據(jù)X線片判斷骨痂生長(zhǎng)情況，抽出懸吊的Prolene線，拔出克氏針，指導(dǎo)患者行主動(dòng)功能訓(xùn)練。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手部肌腱修復(fù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)定患指總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM），優(yōu)：活動(dòng)范圍正常；良：TAM＞健側(cè)的75%；可：TAM＞健側(cè)的 50%；差：TAM＜健側(cè)的50%。

⑵采用 Crawford功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)定手指功能，優(yōu)：DIP無腫痛，伸屈范圍、力量正常；良：DIP無腫痛，伸屈范圍與鄰指相比差異在10°以內(nèi)，力量基本正常；可：DIP無腫痛，伸屈范圍與鄰指相比差異＞10°；差：DIP腫痛，伸屈范圍與鄰指相比差異＞25°，力量弱。

2 結(jié)果

本組28例均獲得良好隨訪，時(shí)間為5～33個(gè)月，平均6.3個(gè)月，取得了滿意療效。術(shù)后6周攝片明確骨折愈合情況，平均愈合時(shí)間為45.3 d。術(shù)后經(jīng)過3～6個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練，按照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手部肌腱修復(fù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行功能評(píng)定，優(yōu)19例，良6例，中4例。優(yōu)良率為86.2%。按照Crawford功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手指功能，優(yōu)19例，良6例，中4例。優(yōu)良率為86.2%。

3 討論

手指的肌腱止點(diǎn)撕脫合并骨折的修復(fù)方法多種多樣。微型骨錨重建法花費(fèi)大，且存在置入物松脫、激惹皮膚甚至破潰等缺點(diǎn)。腱-骨片移植法，操作復(fù)雜，不宜在基層醫(yī)院開展。石黑法僅適用于合并撕脫骨折且骨塊較大的病例，對(duì)于僅肌腱撕脫或骨塊微小的病例并不適用。懸吊固定法適用于指屈、伸肌腱止點(diǎn)撕脫合并骨折塊微小不能直接固定的患者。本術(shù)式中可抽出的縫合材料，經(jīng)過我們的不斷探索，從最初的胸骨鋼絲，到3/0鈦鎳合金線，目前采用3/0 Prolene線。胸骨鋼絲及鈦鎳合金線共同優(yōu)點(diǎn)是抗張力大，鈦鎳合金線雖然較為纖細(xì)，但仍然改變不了金屬變形差的缺點(diǎn)，故對(duì)止點(diǎn)處的切割作用大，且取出時(shí)較為痛苦。3/0 prolene線表面光滑，抗張強(qiáng)度適中，不可吸收，在固定期間未發(fā)生斷裂現(xiàn)象。故而，應(yīng)用3/0 Prolene線懸吊法固定末節(jié)指骨撕脫骨折塊是一種簡(jiǎn)單、方便，價(jià)格低廉，是適用于基層推廣的方法。