1 例職業(yè)性接觸性皮炎的診斷治療

（核工業(yè)417醫(yī)院，陜西 西安 710600）

0 引言

在很多行業(yè)的生產(chǎn)和工作當(dāng)中，職業(yè)性皮膚病十分常見(jiàn)，且患者類型很多，包括職業(yè)性接觸性皮炎、職業(yè)性電光性皮炎以及職業(yè)性痤瘡、職業(yè)性皮膚潰瘍等多種類型[1-2]。其中，職業(yè)性接觸性皮炎是發(fā)生率較高的一種，相關(guān)的外國(guó)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，職業(yè)性接觸性皮炎患者數(shù)量可占到職業(yè)性皮膚病患者的95%左右[3-4]。職業(yè)性接觸性皮炎主要是指在勞動(dòng)、生產(chǎn)以及作業(yè)環(huán)境中，直接或者間接接觸刺激性較強(qiáng)、有致敏作用的職業(yè)性有害因素，并且出現(xiàn)的急性或者慢性皮膚炎癥病變[5-6]。如果想要做好職業(yè)性接觸性皮炎的有效預(yù)防、控制，需要對(duì)其診斷、治療等情況進(jìn)行詳細(xì)分析。本文針對(duì)1 例職業(yè)性接觸性皮炎患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 患者概況

本文研究所選擇的1 例職業(yè)性接觸性皮炎患者為女性，年齡46 歲，為石油管道運(yùn)輸公司的工作人員。患者主訴，在接觸原油及油品類物質(zhì)后，接觸部位皮膚出現(xiàn)紅斑，瘙癢，持續(xù)時(shí)間有10 年，癥狀可反復(fù)出現(xiàn)，工作后加重，休息后情況減輕，患者于2019 年11 月1 日到我院就診，初診為接觸性皮炎，為了確診職業(yè)因素原油及油品類物質(zhì)導(dǎo)致職業(yè)性接觸性皮炎，需要進(jìn)一步做職業(yè)接觸“原油”皮膚斑貼試驗(yàn)相關(guān)檢查，2020 年6 月診斷為職業(yè)性接觸性皮炎。

1.1 職業(yè)病危害接觸史

患者的職業(yè)病危害接觸史有23 年。患者在1996 年2 月至2005 年2 月期間，在某煉油廠卸油臺(tái)從事原油化驗(yàn)和收油工作，日常接觸原油的成品與半成品（汽油、柴油）、以及化學(xué)品等，個(gè)人防護(hù)為工作服和手套，有口罩但基本未佩戴。

2005 年12 月調(diào)到石油管道運(yùn)輸公司輸油站工作，任原油操作員，主要從事卸油，也就是把管道輸送的原油加入大型儲(chǔ)油罐內(nèi)，并做計(jì)量等工作，長(zhǎng)期接觸原油，個(gè)人防護(hù)為工作服和手套，有口罩但基本未佩戴，因?yàn)槠つw病加重，2016 年9 月后從事管道巡護(hù)管理工作，減少了工作接觸，2018 年4 月脫離了有害工作崗位。

1.2 病史

患者從2010 年5 月開(kāi)始，顏面部與手部、前臂等多處皮膚出現(xiàn)了紅斑，并伴有皮膚瘙癢，患者未加重視，但癥狀反復(fù)出現(xiàn)，且逐漸加重。在2013 年8 月，患者在單位組織的職業(yè)健康檢查時(shí)，結(jié)果顯示“接觸性皮炎”，之后，患者到延安大學(xué)附屬醫(yī)院等多家皮膚科就診，可見(jiàn)明顯的顏面部大面積紅斑，皮疹凸起皮膚，皮溫較高，界限較為清楚。進(jìn)而紅斑出現(xiàn)鱗屑，可見(jiàn)水泡與鱗屑，未出現(xiàn)糜爛或者破潰情況，2019年7 月，因顏面部和手部皮膚出現(xiàn)紅斑鱗屑與瘙癢癥狀，可見(jiàn)斑片和丘疹，色素沉著，在西安交大二附院皮膚科做了皮膚斑貼試驗(yàn)結(jié)果顯示為：氧化鈷（++）、硫酸鎳（++）、硫柳汞（+）、重鉻酸鉀（±），油品中含有一定比例的金屬化合物的成分，診斷為接觸性皮炎，不宜接觸原油等多種致敏原。

6 年多，患者采取了多種治療方法，包括依匹斯汀、爐甘石洗劑、紅光與濕敷結(jié)合治療、冷噴治療，中藥內(nèi)服、膏藥外用等。

2019 年11 月，患者到我院就診，為了明確致敏原為職業(yè)因素，做過(guò)敏原接觸物“原油”皮膚斑貼試驗(yàn)，患者48 小時(shí)后斑貼點(diǎn)處的皮膚出現(xiàn)紅斑、腫脹與糜爛、滲液的情況，結(jié)果顯示為強(qiáng)陽(yáng)性（+++），顯示皮炎與接觸物相關(guān)性刺激有關(guān)，并產(chǎn)生致敏反應(yīng)。2020 年6 月診斷為職業(yè)性接觸性皮炎。

1.3 皮膚檢查

患者面部皮膚紅斑、色素沉著，直徑大約為5cm，形狀為類圓形，與周圍皮膚組織存在清楚界限，未見(jiàn)明顯的皮疹和贅生物。患者的右手掌有2cm 大小的類圓形皮損，中間可見(jiàn)小的裂口，與周圍皮膚的界限較為清楚。右手食指遠(yuǎn)端皮膚存在皮損，頸部、左胸部與背部皮膚組織等未見(jiàn)明顯異常。

1.4 輔助檢查

血常規(guī)正常，尿潛血為+2，血生化無(wú)異常，心電圖、胸片未見(jiàn)異常，肺功能檢查顯示有輕度限制。過(guò)敏原檢查顯示甲醛（+），生物共振過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果顯示殺蟲劑：苯并芘（+）、乙醚（+）、食品添加劑：棕色混合物（+），皮膚斑貼試驗(yàn)結(jié)果顯示為：氧化鈷（++）、硫酸鎳（++）、硫柳汞（+）、重鉻酸鉀（±），“原油”皮膚斑貼試驗(yàn)結(jié)果顯示為強(qiáng)陽(yáng)性（+++）。

2 職業(yè)性接觸性皮炎癥狀與表現(xiàn)

職業(yè)性接觸性皮炎患者的皮損界限相對(duì)較為清楚，且多限于直接接觸的部位，皮炎好發(fā)部位暴露的皮膚，如手臂、面頸部及胸部V 字形區(qū)域也可能出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[7-8]。此外，一些患者的皮膚皺襞處、腰部皮膚與外陰、股內(nèi)側(cè)等也可出現(xiàn)癥狀[9]。

患者皮損的嚴(yán)重程度與刺激性物質(zhì)的強(qiáng)弱、接觸時(shí)間的長(zhǎng)短有直接關(guān)系。患者的主要表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰以及壞死、潰瘍等，這一類型皮膚損害的表現(xiàn)與燒傷較為類似[10-11]。一般來(lái)講，職業(yè)性接觸性皮炎患者存在自限性，很多患者停止接觸致病物后，1-3 周可以痊愈[12]。

患者長(zhǎng)期、反復(fù)接觸刺激性弱的物質(zhì)，皮損會(huì)出現(xiàn)浸潤(rùn)的情況，且會(huì)出現(xiàn)增厚和色素沉著，伴有瘙癢感與灼痛感，這種表現(xiàn)與慢性皮炎十分接近[13]。

3 職業(yè)性接觸性皮炎的診斷

職業(yè)性接觸性皮炎的診斷要點(diǎn)：①患者有十分明確的職業(yè)接觸史；②患者從接觸致病物到發(fā)病所需的時(shí)間、反應(yīng)程度等，與致病物的自身性質(zhì)、濃度、接觸時(shí)間與接觸方式等存在直接聯(lián)系，且部分患者接觸濃度較高的強(qiáng)刺激物，會(huì)立即出現(xiàn)皮損癥狀；③在相同的情況下，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)多人發(fā)病的情況；④患者皮損一般局限在接觸致病物的部位，且邊界較為清楚；⑤患者的癥狀存在自限性，一些患者在去除病因后，可以被治愈，但是，如果再次接觸致病物，可能出現(xiàn)再發(fā)情況[14]。

對(duì)于職業(yè)性過(guò)敏性接觸性皮炎患者，其皮損表現(xiàn)與刺激性接觸性皮炎十分接近，但是患者很少出現(xiàn)大皰，一般出現(xiàn)濕疹樣的表現(xiàn)，患者自覺(jué)有瘙癢感。如果患者出現(xiàn)下列情況，可明確診斷：①患者有十分明確的職業(yè)接觸史；②患者在初次接觸致病物的時(shí)候未發(fā)病，一般在接觸致病物5-14d 或者更長(zhǎng)時(shí)間才會(huì)發(fā)病，患者致敏后，如果出現(xiàn)再接觸情況，一般會(huì)在24 小時(shí)內(nèi)發(fā)病；③在相同的條件下，接觸者當(dāng)中有少數(shù)人會(huì)發(fā)病；④患者的皮損一般發(fā)生于接觸部位，但界限往往并不清楚，且會(huì)出現(xiàn)周圍擴(kuò)散的情況，如果患者癥狀較為嚴(yán)重，可能出現(xiàn)全身性發(fā)作；⑤患者的病程容易出現(xiàn)遷延，且再接觸致病物之后，會(huì)立即復(fù)發(fā)；⑥患者接受致敏物皮膚斑貼試驗(yàn)后，經(jīng)常獲得陽(yáng)性結(jié)果。

在對(duì)職業(yè)性接觸性皮炎患者進(jìn)行診斷的時(shí)候，醫(yī)生需要全面分析患者的臨床資料，特別是職業(yè)史情況。一般而言，職業(yè)接觸與皮損的發(fā)生、進(jìn)展等存在十分緊密的聯(lián)系，且往往存在因果關(guān)系。醫(yī)生在進(jìn)行職業(yè)史詢問(wèn)或者現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的時(shí)候，需要注意患者的接觸物、接觸的劑量以及接觸方法的變換，并且考慮到患者工作場(chǎng)所的環(huán)境情況、衛(wèi)生情況、職業(yè)防護(hù)情況、季節(jié)因素等多方面的影響。

目前，針對(duì)變應(yīng)性接觸性皮炎患者的致敏物檢驗(yàn)，皮膚斑貼試驗(yàn)是最為常用的一種方式，但是，可能不適用于職業(yè)性刺激性接觸性皮炎，醫(yī)生在進(jìn)行操作的時(shí)候，需要注意斑試物的自身濃度，并且選擇合適的賦形劑進(jìn)行處理，對(duì)患者的皮膚斑貼試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)定。

職業(yè)性接觸性皮炎主要分為刺激性和變應(yīng)性兩種類型，醫(yī)生在進(jìn)行診斷的時(shí)候需要盡量將其分開(kāi)，從而對(duì)患者的勞動(dòng)能力進(jìn)行鑒定分析。但是，一些致病物既存在刺激情況，也存在致敏情況，如果臨床診斷中很難進(jìn)行分型或者兩種情況同時(shí)存在，醫(yī)生需要將患者診斷為職業(yè)性接觸性皮炎，并且按照變應(yīng)性接觸性皮炎進(jìn)行后續(xù)的治療等處理。

4 職業(yè)性接觸性皮炎的治療

職業(yè)性接觸性皮炎的治療，首先去除致敏原，需要讓患者立即用水將皮膚上的刺激物沖洗干凈，進(jìn)行徹底、充分的沖洗，沖洗時(shí)間要較長(zhǎng)[15]。醫(yī)生需要選擇中和劑進(jìn)行處理，如果是堿性刺激物，可以選擇弱酸性溶液，比如3%硼酸溶液進(jìn)行中和。如果是酸性刺激物，可以選擇弱堿性溶液，比如肥皂液進(jìn)行中和。在進(jìn)行短時(shí)間等的中和處理后，用清水洗凈即可。

本次報(bào)道的病例，急性期皮膚有局部滲出時(shí)，選擇3%硼酸溶液進(jìn)行冷濕敷處理，皮炎處無(wú)滲出，選擇爐甘石洗劑外用治療。亞急性期皮炎有少量滲出，選擇油劑或糊劑，慢性期用軟膏治療，如果局部繼發(fā)細(xì)菌感染或者真菌感染，則需抗感染藥物進(jìn)行治療。

當(dāng)患者皮膚瘙癢較為明顯的時(shí)候，可以服用抗組胺藥物，比如西替利嗪或者氯雷他定，每次服用1 片，1 次/ 日。2-3g 維生素C 加入10mL 10%葡萄糖溶液，1 次/日，靜脈輸液治療。當(dāng)皮損嚴(yán)重時(shí)，可以使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，每日服用30-60mg 的強(qiáng)的松，但治療時(shí)間要短期，在患者皮損出現(xiàn)好轉(zhuǎn)之后，需要逐漸減量。

5 職業(yè)性接觸性皮炎的預(yù)防

職業(yè)性接觸性皮炎的預(yù)防，確保良好的工作環(huán)境，盡量改善工作條件，從事相關(guān)工作人員一定要做好個(gè)人防護(hù)，正確使用個(gè)人防護(hù)用品，避免皮膚與致病物、過(guò)敏原等直接接觸。一旦發(fā)現(xiàn)皮損，工作人員可以申請(qǐng)調(diào)換工作崗位，這樣可以盡快遠(yuǎn)離致病物。員工需要在就業(yè)之前，做好崗前，對(duì)于有濕疹、皮炎等過(guò)敏性皮膚病的患者，不可從事誘發(fā)或者加重該病的工作。對(duì)于容易出現(xiàn)職業(yè)性接觸性皮炎的工種，相關(guān)人員需要定期進(jìn)行職業(yè)健康體檢，重點(diǎn)是皮膚檢查，做好日常工作防護(hù)。對(duì)職業(yè)性接觸性皮炎的患者，須脫離有害工作環(huán)境，需要完全配合醫(yī)生，積極治療，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥等，以保證治療效果。

職業(yè)性接觸性皮炎特別是重癥患者，治療效果不理想，病情易反復(fù)，患者情緒易激動(dòng)，臨床需要給予高度重視，為了做好診斷和治療，醫(yī)護(hù)人員要掌握患者的職業(yè)接觸史、病史等情況，熟悉皮炎的臨床表現(xiàn)、體征及發(fā)展過(guò)程，實(shí)現(xiàn)“早診斷、早治療”。