女性肛提肌損傷產前與產時相關影響因素的研究進展

劉銀霞，張彬，王玉賢

肛提肌損傷（levator ani muscle injury，LAMI）是女性經陰道分娩后最常見的肌肉損傷，其中，初產婦的發生率為10.0～36.0%[1]。肛提肌是盆底支撐結構中的重要肌群，在經陰道分娩過程中常因受到過度拉伸而導致肌肉損傷甚至斷裂[2-3]。近年來，女性LAMI已被認為是盆腔器官脫垂的危險因素和獨立預測因子，并在壓力性尿失禁等多種盆底功能障礙性疾病的發生、發展過程中起重要作用[4-5]。因此，探究女性產前和產時LAMI 的相關影響因素非常重要。為了更好地實現這一目的，進而合理地預估盆底功能障礙性疾病的發生風險，及時、有效地實施產科干預，現就女性LAMI 產前及產時相關影響因素的研究現狀進行綜述。

1 產婦的LAMI

肛提肌是一對四邊形的寬薄闊肌，質地堅韌，位于盆底的最內層，由恥骨直腸肌、恥尾肌和髂尾肌組成。肛提肌與盆底其他支持結構一起，共同承托盆腔臟器于正常解剖位置，維持其功能處于正常狀態。在正常分娩的第二產程過程中，產力推動胎先露下降、娩出，使盆底肌發生明顯的拉伸，一旦超出肌纖維可承受的正常范圍，便可導致LAMI 發生。

一直以來，國內外學者對于LAMI 的認識是不斷發展和變化的。以往文獻中多將肛提肌撕脫（levator ani muscle avulsion，LAMA）認作LAMI，且對超聲或磁共振成像（MRI）的觀察標準各異，有些觀察肛提肌回聲的連續性中斷，有些則測量肛提肌-尿道間隙的孔徑距離[6-7]。近年來，隨著技術進步和認識提高，有學者建議將肛提肌復合體不可逆的過度拉伸（微創傷）也列入LAMI 的診斷范疇[8]；甚至還有學者認為，部分產婦肛提肌中的恥骨直腸肌、髂尾肌雖無明顯缺損，僅表現為整塊肌群的萎縮，卻也導致了盆底支持力度失衡、陰道位置改變，因此建議將肌肉的萎縮表現也納入LAMI[9]。因此，迄今為止，國內外對于LAMI 的診斷標準尚不完整、明確和統一，而這也可能是導致一些學者在探究其影響因素時相互存有爭議的原因之一。

2 女性LAMI 較明確的危險因素

2.1 分娩方式在經陰道分娩中，分娩方式是LAMI 重要的且可改變的產時危險因素[7]，主要有經陰道自然分娩、會陰切開、胎頭吸引器助產和產鉗助產等。其中，產鉗助產可使LAMI 的發生風險增加3～4 倍[1]，被廣泛認為是LAMI 獨立的產時危險因素（OR=6.6，95%CI：2.5～17.2，P＜0.001）[10]。多項研究表明，在產后6 個月、10 年、23 年時，產鉗助產致LAMI的發生率可達38.2%（34/89）[11]、48.9%（22/45）[12]、15.2%（29/191）[13]。較自然分娩而言，產鉗助產使盆底肌肉組織的拉伸發生得更快且程度更大，從而增加了LAMI 的風險。雖然目前其發生機制尚不明確，但可能與更大的空間、更快的擴張以及更高的牽引力或是三者的綜合影響有關。具體來說，產鉗助產可能從空間（擴大盆底出口）、力度（增加盆底受力）和時間（縮短盆底肌到達張力極限的時間）3 個維度增加了LAMI 的發生風險。

胎頭吸引器助產也被認為是LAMI 的產時危險因素[6]，其所致的LAMI 發生率（41.4%，67/162）甚至與產鉗助產所致的LAMI 發生率（38.6%，39/101）相近[14]。Friedman 等[7]對12 項研究中共3 615 例產婦進行的薈萃分析發現，與經陰道自然分娩相比，胎頭吸引器助產增加LAMI 發生率雖無統計學意義（OR=1.31，95%CI：1.00～1.72，P=0.051），但風險仍是呈增加趨勢的。

陰道自然分娩也是LAMI 的產時危險因素，其所致的LAMI 發生率可達32.7%（33/101）[15]。當胎先露壓迫產婦會陰部致隆起變薄時，肛提肌不同部位的最大拉伸可達2.28～3.26 倍，可致肌纖維損傷，從而發生LAMI。

由此可見，上述多種經陰道分娩方式是LAMI的產時危險因素，目前已基本達成共識。

2.2 第二產程延長第二產程延長是LAMI 的產時危險因素[6]。有研究表明，無論胎兒大小，一旦第二產程持續時間超過90 min 會使產婦LAMI 的發生風險增加1.05 倍（OR=2.05，95%CI：1.014～4.16），超過110 min、160 min 時產婦LAMI 的發生風險分別增加1.27 倍（OR=2.27，95%CI：1.07～4.81）和2.55 倍（OR=3.55，95%CI：1.39～9.02）[16]，推測第二產程時間越長，胎兒的頭部會對產婦的盆底肌產生更為持久的機械壓迫，因而導致LAMI 發生的可能性越高。此外還有研究提出，在LAMI 的高危因素中，與第二產程持續時間相比，第二產程延長的病理狀態持續時間更為重要[1]。因此，在臨床工作中，如已發生第二產程延長，從保護產婦盆底角度考慮，應盡量縮短該病理狀態的持續時間。

3 女性LAMI 可能的危險因素

3.1 會陰切開術Lima 等[17]的一項包含10 項研究（產后3～24 個月）的薈萃分析發現，會陰切開術可能是LAMI 的產時危險因素（OR=1.77，95%CI：1.25～2.51，P＜0.001）。但也有研究發現，是否行會陰切開術，其LAMI 發生率并無顯著差異（10.9%vs.15.1%，P=0.401），但不排除是因為該研究中與盆底損傷相關的Ⅲ度及Ⅳ度會陰切開術病例較少，且會陰切開術的角度和深度并沒有納入其分析，以致難以觀察到2 組間的差異[18]。另外，還有研究提出，發生LAMI的會陰切開術患者，在切開會陰之前，胎先露的壓迫可能已先一步造成了LAMI，但該推測未能得到進一步的證實[15]。

3.2 產婦年齡多項研究提出產婦年齡也可能是LAMI 發生的產前危險因素[19]。一項回顧性研究顯示，發生LAMI 的產婦平均年齡比無LAMI 產婦高[（25.5±5.2）歲vs.（23.5±4.5）歲][20]。而在平均28.4 歲的產婦中，25 歲以上者產后盆底肌力下降的可能性是25 歲以下者的2.5 倍[21]。一種解釋是隨著年齡的增長，盆底肌肉組織的彈性降低，彈性纖維功能受損；另一種則可能是年齡較大產婦的原骨骨密度降低，繼而損害了恥骨和恥骨直腸肌之間肌-骨連接界面的生物力學特性，從而導致LAMI 的發生。但是也有學者認為產婦年齡與LAMI 并不相關，如Shek 等[22]發現產婦年齡與肛提肌撕脫無明顯相關性（P=0.54）。

3.3 產婦體質量指數（BMI）Shek 等[22]對367例經陰道分娩初產婦進行單因素分析發現，低BMI 可能是LAMI 的危險因素。Caudwell-Hall 等[19]對609例產前平均BMI 為29.5（18～57）kg/m2的經陰道分娩初產婦進行單因素及多因素回歸分析，結果均顯示高BMI 與LAMI 風險降低有關（單因素OR=0.93，95%CI：0.88～0.98，P=0.005；多因素OR=0.94，95%CI：0.89～0.99，P=0.018），低BMI 的產婦發生LAMI 的風險更高，可能與其營養水平低導致肌肉和韌帶力學特性降低有關。由于該研究中的產婦均為經陰道分娩，完全排除了剖宮產術可能造成的影響，因而成為目前低BMI 是LAMI 危險因素的最強佐證。但另一項對191 例產婦進行的研究卻沒有發現BMI 是LAMI 危險因素的證據（OR=0.95，95%CI：0.87～1.03，P=0.16）[10]。

3.4 產婦骨盆大小已有研究表明，骨盆底正常和存在功能障礙的女性，其骨盆大小存在差異，因此，有研究認為骨盆較小可能是導致分娩后LAMI 的危險因素[23]。該研究基于正中矢狀位的MRI 圖像，觀察了99 例肛提肌正常和50 例嚴重雙側LAMI（評分為5 或6 分）的經陰道分娩產婦，發現后者的骨盆出口前后徑比前者短2.5%（3 mm，P=0.02），提示骨盆偏小與LAMI 有關；且在排除產鉗助產影響因素后，多因素回歸分析顯示這種相關性仍然存在，因此推測骨盆偏小可能會增加女性分娩相關LAMI 的風險。較小的骨盆徑線可能導致胎兒下降受阻，盆底組織持續受壓過強，從而發生LAMI，但因相關報道較少，這種說法尚需進一步證實。

3.5 胎兒頭圍有研究表明，胎兒頭圍超過35.5 cm會顯著提高LAMI 的發生風險，頭圍每增加1.0 cm，LAMI 發生風險就提高約40%（P=0.038），從而推斷在經陰道分娩第二產程過程中，頭圍偏大的胎頭娩出是LAMI 發生的關鍵環節[24]。分娩過程中，胎頭在宮縮的作用下使盆底肌反復地壓縮和拉伸，可能影響相應的肌肉神經，造成盆底肌損傷，而過大的頭圍可使損傷加重。但也有研究未觀察到這種影響[25]。

3.6 胎兒體質量大多數學者認為，胎兒體質量可能是LAMI 的產前危險因素。在經陰道分娩過程中，肛提肌不僅要承受巨大的產力推動，還要承受胎兒本身體質量的壓迫，因此，即便與胎兒頭圍因素有所重疊，胎兒體質量仍應被作為LAMI 的獨立預測因子進行檢驗。這一說法在Garcia-Mejido 等[26]的研究中得到了證實，該研究納入的71 例產婦中，9 例發生了肛提肌撕脫（12.7%），62 例（87.3%）未發生撕脫，無撕脫組的平均新生兒體質量為3 193 g，而撕脫組為3 470 g（P=0.025）。此外，還有研究表明，當胎兒體質量＞3 400 g 時，LAMI 發生率會隨著分娩進展而顯著增加[16]。但也有研究未觀察到這一現象[25]。

3.7 Kristeller 動作該動作在我國稱之為“宮底按壓助產”，通常被用于縮短產婦第二產程。有研究提出，Kristeller 動作可能是LAMI 的危險因素[27]。該研究通過對產后3～6 個月經陰道分娩的產婦進行觀察發現，接受Kristeller 動作的產婦比未接受者的LAMI發生率更高（28.4%vs.14.1%，P=0.005），尤其是初產婦發生LAMI 的風險增加1 倍以上，且這種影響獨立于其他混雜因素。但由于Kristeller 動作對母兒造成的不良后果明顯，臨床現已很少采用，相關報道較少。

綜上，會陰切開術、產婦年齡及BMI 對盆底肌肉功能存在客觀影響，而骨盆大小、胎兒頭圍及體質量以及分娩過程中Kristeller 動作均可致胎先露持續或過強地壓迫盆底肌，在LAMI 的發生中，以上因素尚不能除外，臨床中應予以注意。

4 女性LAMI——可能的保護性因素

4.1 剖宮產術Driusso 等[28]的薈萃分析觀察了1 726例初產婦分娩后6～12 周的盆底肌功能，發現剖宮產組與會陰切開及器械助產陰道分娩組比較，盆底肌強度有顯著差異，提示剖宮產術對盆底肌功能有一定的保護作用。另一項針對1 641 例初產婦分娩后15～23 年的橫斷面研究顯示，剖宮產與盆底功能障礙性疾病的低風險相關[29]。然而，也有研究在觀察了剖宮產5～10 年后的555 例婦女發現，剖宮產與盆底功能障礙性疾病及骨盆肌強度無明顯關聯[30]。因此認為，剖宮產術與產后婦女遠期發生的盆底功能障礙性疾病和盆底肌強度可能無關。鑒于經陰道分娩對盆底肌有較明確的負面影響，推測剖宮產術可能是產后短期內盆底肌的一種保護性分娩方法，但由于遠期LAMI 可能的影響因素眾多，其遠期保護性不易觀察。

4.2 硬膜外麻醉無痛分娩一項對產婦LAMI（13%，65/488）的前瞻性研究發現，硬膜外鎮痛可能是LAMI 的一種保護因素[1]。該研究推測，由于分娩時產婦腹壓的推擠使盆底更有力地膨脹和壓迫，導致神經肌肉或血管損傷，而硬膜外麻醉可以防止產婦過早使用腹壓，且麻醉后產婦的肛提肌較為松弛，均使得一定程度拉伸下的肛提肌能更大程度免于創傷，但該解釋尚需進一步證實。因此，無論從人文關懷（無痛）還是從盆底肌保護角度，硬膜外麻醉無痛分娩的運用都值得臨床進一步探討。

5 其他可能的無關因素及相關標志

5.1 胎齡有研究觀察初次陰道分娩后9～12 個月的160 例產婦，發現胎齡與LAMI 沒有明顯的相關性[25]。

5.2 多次分娩有研究證實，分娩后8 周時的LAMI 初產婦中，有13.0%（9/69）在第2 次經陰道分娩時未再發生新的LAMI[31]。第2 次陰道分娩后新發LAMI 的風險很低（0.9%），可見大多數的LAMI 是由初次陰道分娩引起的，第2 次及以后的經陰道分娩不太可能造成進一步的LAMI。

5.3 雙胎妊娠有研究發現雙胎妊娠與產后3 個月時的盆腔器官脫垂發生率（產后12 個月時恢復）顯著相關[32]。還有研究發現，雙胎妊娠產婦在靜息狀態和盆底肌收縮時的平均冠狀徑、平均肛提肌裂孔面積均高于單胎妊娠產婦，提示雙胎妊娠期間的盆底支撐發生了較大變化[33]。但這2 項研究均未對LAMI產婦進行直接觀察，因此，暫不能確定雙胎妊娠與LAMI 的關系。

5.4 產時肛門括約肌損傷van Delft 等[10]觀察143例經陰道分娩產婦在產后3 個月時的LAMI 情況，發現產時肛門括約肌損傷可能是LAMI 的影響因素。而另一項研究在觀察了產后6～12 個月有或無產時肛門括約肌損傷的產婦各40 例后，得出了相反的結論[34]。肛門括約肌和肛提肌的損傷同屬經陰道分娩的不良結局，但兩結局間的關聯及影響關系尚無可靠依據。

5.5 陰道側壁與會陰裂傷一項針對774 例產后3～6 個月的初產婦的回顧性研究發現，Ⅲ度和Ⅳ度會陰部裂傷及陰道側壁撕裂均與LAMI 相關[35]。可以認為，陰道側壁撕裂與會陰嚴重裂傷有助于LAMI的預警和發現，是LAMI 風險增加的臨床標志，但不能認作LAMI 的影響因素。

5.6 膀胱頸下降Caudwell-Hall 等[19]對609 例經陰道分娩初產婦進行單因素和多因素回歸分析均顯示，膀胱頸下降與LAMI 有關。在經陰道分娩中，肛提肌裂孔擴張提示盆底肌更容易被拉伸，而這可能會保護婦女免于LAMI。因此，作為肛提肌裂孔擴張的標志，膀胱頸下降可能是LAMI 診斷的替代指標，而不能認作影響因素。

6 結語與展望

明確多種產前與產時因素對LAMI 的影響，有利于在分娩前后制定臨床決策時，更合理、準確地預估盆底肌的損傷風險，及時、有效地實施臨床干預。諸多因素中，以產鉗助產為代表的經陰道分娩方式，以及第二產程延長被廣泛認為是LAMI 發生的產時危險因素；剖宮產、硬膜外麻醉無痛分娩則對肛提肌有一定的保護作用；胎齡和多次分娩被認為是LAMI的無關因素，其他因素與LAMI 關系的認識則尚待統一。由于LAMI 的定義及診斷標準尚不完善和統一，以及所觀察樣本量的種類及數量有限，對諸因素的影響作用仍需進一步考證。