NRS2002 與血清前白蛋白在肝膽管結石患者預后評估中的應用價值

謝元康，李文龍，劉津平，溫超

1.贛南醫學院第一附屬醫院肝膽外科，江西贛州 341000；2.江西省寧都縣人民醫院普通外科，江西贛州 341000；3.贛南醫學院護理學院，江西贛州 341000

營養風險篩查量表（NRS2002）是目前應用最廣泛的篩查工具，中華醫學會推薦將其作為住院患者評定營養不良風險的首選工具[1]。但該方法對于肝膽管結石患者仍有其局限性，尤其是年齡較大的腹部大手術患者。血清前白蛋白(PA)是一種載體蛋白，有研究報道，肝細胞損傷患者其PA 改變明顯，可將其作為評定肝細胞損傷的重要指標[2]。PA 也是評估患者營養狀況的常用指標，將其應用于肝膽管結石患者，能夠較好地評估患者病情和預測患者預后。因此可將PA 作為肝膽管結石患者營養狀況的評估指標[3-5]。該研究方便選取了78 例該院2017 年1 月—2020 年6 月收治的肝膽管結石患者，擬將血清PA 與NRS2002 工具聯合應用于所選患者，旨在了解患者術前營養現狀，為患者術前營養支持方案制定提供指導，并觀察其術后并發癥發生情況?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的78 例肝膽管結石患者，納入標準：①所有患者均為肝膽管結石患者，肝功能分級（Child-push 分級）A 級或B 級，無其他基礎性疾??；②所有患者均接受手術治療，且為首次手術；③所有患者無精神問題、視聽能力正常，能夠與醫師和護士進行有效交流；④自愿參與該研究。排除標準：①急診手術患者；②當天出院或臨終治療者；③嚴重腎病、心臟病等長期慢性?。虎芫芙^參與研究。該研究方案經醫院倫理委員會批準。

根據術前NRS2002 營養篩查聯合血清PA 結果，將其分為有營養風險組（評分≥3 分，PA<200 mg/L）30例，其中男17 例，女13 例；年齡31～79 歲，平均（57.48±4.63）歲；無營養風險組（評分<3 分和PA≥200 mg/L）28例，其中男18 例，女10 例；年齡30～77 歲，平均（57.35±4.71）歲；可疑營養風險組（評分<3 分或PA≥200 mg/L其中一項異常)20 例，男13 例，女7 例；年齡32～79 歲，平均（57.47±4.65）歲。比較3 組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

入院后均使用NRS 200 評估營養風險，以疾病嚴重程度、年齡和營養狀況3 項評分之和為NRS 2002 總分，以總分在3 分及以上為有營養風險，總評分不足3分為無營養風險。采集患者空腹靜脈血，對其血清PA水平進行測定。

根據其NRS2002 與血清PA 篩查結果，將患者分為3 組，以NRS2002 評分≥3 分，PA<200 mg/L 為有營養風險組，NRS2002 評分<3 分，PA≥200 mg/L 為無營養風險組，其中一項異常為可疑營養風險。通過采用心電圖、胸片、肺功能、心臟彩超等，并結合術前Child-Pugh 分級排除手術禁忌后，于同一手術小組手術，排除手術技術等干擾后，行腹腔鏡微創手術治療。

1.3 觀察指標

①比較3 組術中出血量、手術時間等手術指標。②比較3 組術后肝功能指標，包括谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素。③比較3 組胃腸道恢復情況，包括術后排氣排便時間，首次進食時間。④比較3 組術后并發癥及住院時間，并發癥包括切口感染、術后出血、膽漏等。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件處理數據，計量資料用（）表示，采用t 檢驗及方差分析；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者手術指標對比

有營養風險組的手術時間明顯較長，術中出血量明顯較多，差異有統計學意義（P＜0.05），且組間兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組患者手術指標比較()

表1 3 組患者手術指標比較()

注：與有營養風險組比較，*P＜0.05；與無營養風險組比較，#P＜0.05

2.2 3 組患者術后肝功能恢復情況對比

3 組患者術后肝功能指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間兩兩比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者術后肝功能比較()

表2 3 組患者術后肝功能比較()

注：與有營養風險組比較，*P＜0.05；與無營養風險組比較，#P＜0.05

2.3 3 組術后胃腸道恢復情況對比

從3 組術后肛門排氣、排便及首次進食時間來看，以無營養風險組最短，其次為可疑營養風險組，有營養風險組的術后肛門排氣排便和首次進食時間最長，對比組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3 組術后胃腸道恢復情況比較[(),h]

表3 3 組術后胃腸道恢復情況比較[(),h]

注：與有營養風險組比較，*P＜0.05；與無營養風險組比較，#P＜0.05

2.4 3 組住院時間及術后并發癥對比

有營養風險組的住院時間（15.42±4.67）d，無營養風險組住院時間（12.39±3.52）d，可疑營養風險組為（13.27±3.89）d，3 組術后住院時間比較，差異有統計學意義(F=4.185，P＜0.05)。有營養風險組并發癥發生率為33.33%，無營養風險和可疑營養風險組并發癥發生率分別為7.14%和10.00%，3 組并發癥發生情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 3 組患者術后并發癥比較[n(%)]

3 討論

肝膽管結石患者，特別是復雜肝膽管結石患者的營養不良發生率非常高，有文獻報道外科住院患者術前30%～50%存在不同程度的營養不良[6-10]。手術是現階段肝膽管結石患者的最主要治療方法，但是患者術后感染等情況也急劇增加，使得患者的住院時間明顯延長，病死率顯著升高[11-13]。有資料顯示，腸內外營養支持的開展，可以有效改善患者的圍術期營養狀況，降低患者的術后并發癥風險[14-15]。但就目前來看，對于肝膽外科患者的營養篩查，仍無統一標準術前評估體系。通過前白蛋白結合NRS2002 營養篩查考慮到患者的營養不良情況、年齡因素，又兼顧疾病嚴重程度，具有簡便、有效、無創、無醫療耗費等優勢，患者易于接受，故可廣泛有效用于篩查住院患者的營養狀況[16]。

PA 對肝細胞損傷具有高度敏感性，在肝膽管結石患者的營養狀況評估中具有重要意義[17]。該研究預期通過營養篩查指導術前、術后營養支持治療，能為患者康復提供良好條件，有效減輕患者痛苦，減少術后并發癥發生，縮短住院時間，減少住院費用，節約醫療資源，提高社會效益。該研究結果顯示，無營養風險組的手術時間、肛門排氣時間、首次進食時間及排便時間明顯較另外兩組短，術中出血量較少，且該組患者術后谷丙轉氨酶（71.81±5.51）U/L、谷草轉氨酶（73.46±5.72）U/L、總膽紅素（49.85±4.96）μmol/L，與另外兩組比較均明顯較低，說明無營養風險患者的手術時間較短，術中創傷較輕，術后肝功能和胃腸功能能更快得以改善，而有營養風險會顯著增加患者的手術難度，導致其術后肝功能與胃腸功能恢復時間延長，提示NRS2002 聯合血清PA可較好地預測患者預后情況。康利民等[18]學者亦得出類似結論，該學者根據術前NRS2002 評分對研究組中評分≥3 分者實施個性化腸內外營養支持，結果顯示，研究組術后AST（90.28±15.37）U/L，ALT（123.37±14.82）U/L，總膽紅素（331.17±36.89）μmol/L，優于對照組，說明肝切除患者術前NRS2002 評分篩查出有營養風險的患者，對其實施個體化營養支持，有助于改善患者術后肝功能及預后。該研究各指標測定結果與康利民的研究結果差異較大，分析其可能與肝膽管結石手術水平的提升、術前營養干預和術后護理質量等因素有關。從術后并發癥及住院時間來看，有營養風險患者的并發癥發生率為33.33%，與無營養風險組的7.14%和可疑風險組的10.00%的比較，組間差異有統計學意義（P＜0.05），且有、無、可疑營養風險組3 組患者的住院時間分別為（15.42±4.67）d、（12.39±3.52）d 和（13.27±3.89）d，對比差異有統計學意義（P＜0.05），說明有營養風險組具有更高的并發癥風險和更長的住院時間，與韓冰等[19]學者的研究結果類似，有營養風險組（NRS2002≥3 分）的術后并發癥發生率為49.02%，術后住院時間為（22±10.5）d，分別與對照組的20.00%和（18±8.0）d 比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示術前存在營養風險的患者，術后更容易出現切口感染、膽漏等并發癥，從而導致患者住院時間延長，故可考慮將NRS2002 與血清PA作為肝膽管結石患者術后預后評估的重要指標。

綜上所述，NRS2002 聯合血清PA，可對肝膽管結石患者提供術前營養評估，以便臨床制定有針對性的營養支持方案，且通過營養風險評估能夠較好地預測患者術后預后情況，值得推廣。