腎臟AA淀粉樣變的研究進展

王琨璐 王宇彬 董愛彤 張彩妮 李釗希 錢金澤

淀粉樣變(amyloidosis)是由多種因素引起淀粉樣前體蛋白錯誤的折疊聚集，進而形成不溶性纖維沉積于人體的組織器官之間，致使其功能逐漸衰竭的一種慢性臨床綜合征。該疾病根據(jù)病變部位可以分為系統(tǒng)性和局限性兩種，同時根據(jù)淀粉樣變蛋白前體類型不同又可分為輕鏈沉積型(immunoglobulin light hast chain amyloidosis，AL)、A蛋白沉積型(amyloid A amyloidosis，AA)和遺傳性淀粉樣變(familial or hereditary amyloidosis)等。其中，AA型是最常見的系統(tǒng)性淀粉樣變之一，在臨床上常繼發(fā)于慢性感染或炎癥，且預后較差。腎臟是該疾病最常出現(xiàn)并受累的重要臟器，其發(fā)病現(xiàn)象多見于中老年患者，并且隨著我國老齡化進程的加快情況趨于惡化。與其他類型腎臟病比較，臨床上發(fā)生淀粉樣變的腎病患者缺乏特異性，早期易出現(xiàn)誤診和漏診，因此，全面深入了解該疾病特點對其鑒別診斷和制定預防與治療策略尤為重要。

一、腎臟AA淀粉樣變的發(fā)病機制

目前認為，AA淀粉樣變的形成主要與長期炎癥刺激所致的持續(xù)性高濃度的淀粉樣前體蛋白(serum amyloid A，SAA)有關。SAA不是單個蛋白，而是一組由多基因編碼的蛋白家族。它高度保守的基因家族包括5種SAA基因，其中SAA1和SAA2是受促炎性細胞因子刺激而上調(diào)的急性期SAA基因。包括腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor, TNF-α)、白細胞介素1β(interleukin, IL-1β)、白細胞介素6(interleukin, IL-6)以及核因子(nuclear factor, NF-κB)在內(nèi)的多種促炎性細胞因子均可與SAA1和SAA2啟動子中相應基序結(jié)合來誘導SAA轉(zhuǎn)錄。轉(zhuǎn)錄出的SAA蛋白在循環(huán)中與高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)結(jié)合并參與免疫應答和膽固醇轉(zhuǎn)運。在炎性條件下，循環(huán)中的SAA水平可增加多達1000倍，長時間升高可使SAA蛋白折疊成疏水性β-折疊聚集的寡聚物，在腎臟等多個器官和組織中形成不溶的耐蛋白酶水解的原纖維，嚴重時即可導致AA淀粉樣變。同時，組織中的糖胺聚糖可以加速AA纖維的形成和局部沉積，這些沉積物會損害腎臟的正常功能，最終常由于腎衰竭造成死亡[1]。

Zhang等[2]研究發(fā)現(xiàn)，SAA大量聚集致病的主要誘因可能與基因突變有關，在對類風濕關節(jié)炎患者的研究中，含有突變基因SAA1.1的白種人、含有突變基因SAA1.3的日本人以及在SAA1 的5′ 端非翻譯區(qū)域(untranslated region，UTR)中 -13(C / T)處存在多態(tài)性的患者，罹患AA淀粉樣變病的可能性更高。另外，SAA基因編碼域之外的遺傳元件也可以通過影響SAA轉(zhuǎn)錄從而引發(fā)疾病：作為一種常染色體隱性遺傳病，家族性地中海熱(familiar Mediterranean fever, FMF)在人類AA淀粉樣變中的發(fā)病機制與pyrin基因結(jié)構(gòu)域的60種不同突變相關：pyrin通過caspase-1途徑作用于IL-1β的分泌和NF-κB的活化，兩者均調(diào)節(jié)SAA的轉(zhuǎn)錄，進而增加了患AA淀粉樣變的風險。有關SAA基因、蛋白質(zhì)序列以及潛在分子機制的研究提示早期AA淀粉樣變的診斷與治療的可能性，隨著高通量基因測序和蛋白質(zhì)組學分析的應用進展，將有助于深入了解AA淀粉樣變的發(fā)病機制。

二、腎臟AA淀粉樣變相關疾病譜

腎臟AA淀粉樣變是一種罕見的異質(zhì)性疾病，隨著我國老齡化問題的凸顯，近年來發(fā)病呈上升趨勢。目前研究發(fā)現(xiàn)，AA淀粉樣變臨床上常繼發(fā)于慢性感染或炎癥，例如類風濕性關節(jié)炎、支氣管擴張、慢性脊髓炎、強直性脊柱炎和自身炎癥綜合征(autoinflammatory syndromes, AIS)[3]等。另外近年來研究表明，一些免疫相關疾病(例如炎性腸病、克羅恩病)、慢性代謝性疾病(例如2型糖尿病)等也會出現(xiàn)AA淀粉樣變[4, 5]。除此之外，對于注射藥物的人，尤其是吸毒者的皮膚和軟組織感染也易引起此類疾病，Sharma等[6]研究發(fā)現(xiàn)，注射海洛因的人患AA淀粉樣變的風險比不注射海洛因的人高出170倍。最新研究顯示，在實體器官移植接受者中也可診斷出AA淀粉樣變[7]。

在腎臟損傷方面，淀粉樣蛋白沉積于腎組織內(nèi)，不僅會產(chǎn)生蛋白尿，使腎小球過濾率降低，這與鐮狀細胞病的病死率升高有一定關系[8]；還會使腎臟發(fā)生更為嚴重的病變，引起結(jié)節(jié)病，尤其是肉芽腫性間質(zhì)性腎炎[9]。最新研究表明，cryopyrin相關周期綜合征、成人Still病、Castleman病(polycentric castleman disease, MCD)都會導致腎臟AA淀粉樣變；與癌癥相關的腎淀粉樣變可能表現(xiàn)為新月體性腎小球腎炎[10～13]。除此之外，腎臟AA淀粉樣變可能與遺傳基因、患者人種、年齡和生活環(huán)境等有關。

三、腎臟AA淀粉樣變的診斷

1.腎穿刺活檢：腎臟AA淀粉樣變的大多數(shù)患者都會出現(xiàn)蛋白尿和腎衰竭，同時根據(jù)相關潛在病因的不同，其表現(xiàn)和病程也是可變的，腎穿刺活檢(renal biopsy，RNB)作為診斷腎臟疾病的金標準，可為該疾病診斷提供必不可少的組織學論據(jù)。Verine等[14]通過RNB檢查發(fā)現(xiàn)，腎臟AA淀粉樣變在所有情況下都涉及腎小球，受累可能是輕度到重度。活檢中26.5%的病例主要以腎小球系膜結(jié)節(jié)形成為主，32.3%的病例發(fā)現(xiàn)腎小球和毛細血管壁受累，14.7%的病例中發(fā)現(xiàn)中輕度節(jié)段性腎小球系膜受累。其中超過95%的活檢標本顯示存在血管累及，腎小球小動脈是最常受累的血管，局灶性間質(zhì)病變累及腎小管周圍毛細血管和腎小管基膜也很常見(62.5%)，但腎小球血管極和近端腎小球小動脈很少有血管形式的AA淀粉樣變。另外，淀粉樣蛋白沉積物周圍的間質(zhì)性炎癥也并不少見，常與血管或腎小管相鄰，腎臟髓質(zhì)中也可見AA淀粉樣變。目前超聲引導經(jīng)皮穿刺腎活檢已經(jīng)得到廣泛應用，其優(yōu)點是操作簡便、取材容易且不易出現(xiàn)并發(fā)癥[15]。在進行活檢后，可以進一步通過免疫組織化學研究以確認AA淀粉樣變的診斷。

2.免疫組化方法：AA和AL型淀粉樣變均是腎臟淀粉樣變的常見類型，兩者淀粉樣蛋白前體和其蛋白沉積引起的腎損傷不同，早期的鑒別診斷對選擇適宜的治療方法尤為重要。免疫組化AA淀粉樣蛋白診斷的敏感度和特異性均較高，目前用作臨床常規(guī)確診AA型淀粉樣變的方法。另外，Matsuura等[16]報道了4′,6-二脒基-2-苯基吲哚(4′,6-diamidino-2-phenylindole, DAPI)染色方法用于兩者的鑒別診斷，在AA與AL鑒別中，發(fā)現(xiàn)細胞外和細胞質(zhì)的腎小球DAPI陽性區(qū)域與AL淀粉樣變中的淀粉樣蛋白沉積明顯一致，相反在AA淀粉樣變中未見重疊染色。因此，DAPI染色作為一種簡單且可重復的組織化學方法，也容易區(qū)分AA和AL型腎臟淀粉樣變。

3.激光顯微切割和液相色譜串聯(lián)診斷：傳統(tǒng)的熒光免疫組化檢測方法存在一些問題，如缺乏特異性的抗體，導致無法進行特異性的抗原抗體結(jié)合反應；并且結(jié)合表位還會在蛋白沉積等情況下發(fā)生變化，可能導致假陰性的結(jié)果。Casadonte等[17]研究表明，激光顯微切割技術(shù)結(jié)合質(zhì)譜蛋白質(zhì)組學(laser microdissection combined with mass spectrometry proteomics，LMD/MS)可以準確檢測腎臟淀粉樣變的淀粉樣蛋白分型，對13例AL患者和10例AA患者的激光顯微切割的腎小球進行消化，并通過LCMS/MS進行分析，確定了分析樣品的最佳程序；與此同時，還比較了LCMS/MS與免疫染色之間淀粉樣蛋白的檢測，結(jié)果表明LCMS/MS檢測的準確度更高，具有較大優(yōu)勢。

四、腎臟AA淀粉樣變的治療策略

1.腎移植技術(shù)：對于已進展至終末期腎病的腎臟AA淀粉樣變患者，如其他器官并未嚴重受累，可考慮行腎移植。Heybeli等[18]研究表明，腎移植術(shù)后淀粉樣變的移植物和患者存活率在不同研究之間差異很大，患有淀粉樣變的腎移植受者的存活率可能低于因其他原因?qū)е碌慕K末期腎病患者，然而移植失敗和急性排斥率似乎相似。另外原發(fā)病的不同也會對腎移植的成功率產(chǎn)生影響，在對FMF患者進行腎移植技術(shù)評價時發(fā)現(xiàn)，這些病例中的腎移植患者與沒有FMF的腎移植患者比較，通常預后更差[19]。這些結(jié)果提示在選擇治療方案時，要考慮患者原發(fā)病癥對于預后的影響。

2.新型藥物療法

(1)IL-6抑制劑：SAA作為AA的前體蛋白，其基因型的持續(xù)炎癥、衰老和多態(tài)性是AA淀粉樣變形成的依賴性風險因素，因此AA淀粉樣變最合理的治療策略是抑制SAA的產(chǎn)生。IL-6抑制劑可使大多數(shù)患者的SAA水平正常化，其血液中可維持足夠濃度的藥物[20]。近年來，托珠單抗(tocilizumab)已應用在繼發(fā)于慢性炎癥性疾病的腎臟AA淀粉樣變的患者治療[21]。1例患有腎臟AA淀粉樣變的多中心MCD患者，最開始出現(xiàn)了腎功能下降和蛋白尿的癥狀，后經(jīng)皮腎活檢顯示在腎小球、血管壁和間質(zhì)中存在剛果紅陽性無定形沉積物和AA蛋白陽性區(qū)域，證實了繼發(fā)于MCD的腎臟AA淀粉樣變的診斷。在開始使用托珠單抗治療后1年，第2次腎活檢顯示間質(zhì)中淀粉樣沉積物的清除。由此看來，IL-6抑制劑的使用為治療腎臟AA淀粉樣變提供了一種優(yōu)良策略。

(2)抗IL-1藥物：對于繼發(fā)于FMF的腎臟AA淀粉樣變患者來說，秋水仙堿是一線治療方法，完全緩解率為60%～65%，而且可以預防大多數(shù)患者的炎癥發(fā)作以及淀粉樣變的發(fā)展。但5%～10%的患者對秋水仙堿有抗藥性，并且由于與免疫抑制藥物相互作用，秋水仙堿的不良反應在腎移植受者中更為突出[22]。抗IL-1的藥物如阿那白滯素和卡納單抗，則是對秋水仙堿耐藥或不耐受的患者安全有效的治療選擇。Yildirim等[23]對9例接受卡納單抗治療的FMF淀粉樣變患者進行研究，結(jié)果顯示所有患者均有快速或逐漸消失的FMF發(fā)作，并且各實驗室參數(shù)如C反應蛋白、Ccr和24h蛋白尿等數(shù)據(jù)均有顯著下降。同時，卡納單抗在3個腎移植受者中表現(xiàn)出有效性和安全性，實現(xiàn)了完全的臨床反應，并且使血清C反應蛋白水平正常化而沒有明顯的不良反應。這突出了在腎移植情況下使用這種藥物的優(yōu)勢，并且與阿那白滯素比較，它具有更好的耐受性。

(3)抗TNF-α藥物：TNF-α可以誘導肝細胞SAA的產(chǎn)生以及IL-1和IL-6的激活，抗TNF-α藥物具有療效顯著和反應迅速等特點，在治療繼發(fā)于風濕性疾病的淀粉樣變疾病方面具有持續(xù)療效[24]。Gottenberg等[25]對炎癥性關節(jié)炎繼發(fā)的15例AA淀粉樣變患者進行抗TNF-α治療，結(jié)果顯示TNF抑制劑不僅可以減少SAA的合成，還能減緩淀粉樣物質(zhì)的沉積，從而減輕淀粉樣纖維與其受體在組織器官中的相互作用的結(jié)果。此外，Kuroda等[26]研究表明，抗TNF療法可以改善一些患者的腎功能，改善Ccr和(或)減少蛋白尿。由此可見，抗TNF藥物治療有望成為繼發(fā)于關節(jié)炎的AA淀粉樣變疾病、改善AA淀粉樣變患者腎功能的有效治療方法。

五、展 望

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展和我國老齡化進程的加快，腎臟AA淀粉樣變的發(fā)生率逐年攀升，引起了更多的研究與關注。高通量基因測序和蛋白質(zhì)組學分析的應用，使有關SAA分子機制的研究逐步深入。有關AA淀粉樣變疾病譜的研究揭示了其與很多疾病的相關性，并且關于腎臟受累的證據(jù)也更加充分。傳統(tǒng)檢測方法正在逐步完善，有助于不同類型淀粉樣變的鑒別診斷。在治療方面，終末期腎病患者的腎移植預后值得關注，而現(xiàn)有藥物的適用范圍和條件有望進一步探索，以實現(xiàn)更廣泛應用。盡管如此，許多問題仍未得到解答，希望未來將見證更多研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為常規(guī)臨床診斷和精準個性化醫(yī)療，實現(xiàn)腎臟AA淀粉樣變的早期診斷，從而降低病死率。