術中超聲在婦科良性疾病治療中的研究進展

黎金婷 張 頤

超聲影像學技術是臨床常用的診斷方法，在臨床檢查與治療上發揮重要作用，包括介入治療、穿刺引導、治療監測、手術導航等各個方面[1]。婦科的超聲檢查主要有經腹和經陰道檢查兩種類型。術中超聲是超聲醫學的一個重要部分，具有實時顯示、簡便靈活、無輻射損傷、定位精準、成本低廉和可反復檢查等優點，成為在手術中實時指導、幫助決策、協助治療的重要手段。本文就術中超聲在婦科良性疾病治療中的應用進行綜述。

一、術中超聲發展歷史

術中超聲是一種相對較新的影像技術。從20世紀60年代開始，A型超聲和非實時B型超聲就開始應用于外科手術。20世紀70年代后期，高頻實時B型超聲使術中超聲技術迅速發展，與A型超聲和非實時B型超聲比較，其在準確性和即時性方面更具優勢。20世紀80年代以來，高分辨力實時超聲顯像設備的發展和術中專用探頭的出現更新，推動了術中超聲技術的廣泛應用[2]。20世紀90年代以后，彩色多普勒、能量多普勒技術和腔鏡超聲開始應用于手術中，術中超聲的分辨力提高、穿透力逐漸增加[3]。近年來，三維超聲和超聲造影技術在手術中的應用，幫助外科醫生通過準確、清晰的立體圖像了解病變的空間位置關系，成為外科領域不可缺少的一部分。

二、術中超聲在婦科良性疾病治療中的應用

1.術中超聲在清宮術中的應用：清宮術是常見的婦科手術之一，常用于治療人工流產、不全流產、稽留流產、瘢痕妊娠、葡萄胎及胎盤殘留等各種原因引起的宮腔組織殘留[4]。既往清宮術是在無監視下進行操作，僅靠術者手感、經驗及熟練程度，存在一定的盲目性，易發生漏吸、刮宮不全及子宮穿孔、腸穿孔、術后大量出血、子宮盆腔感染和子宮復舊不良等并發癥。超聲引導下進行清宮手術，實時顯示，引導準確，簡化了清宮操作，也縮短了手術時間，減輕患者痛苦。

吳英[5]探討了術中經腹部超聲監視應用于藥物流產不全清宮術中的價值，研究納入102例腹部超聲監視下行清宮術的藥物流產不全患者，結果無病例出現子宮大量出血、子宮穿孔、孕囊漏吸、宮腔內胚胎組織殘留等并發癥，所有手術都順利完成，提示超聲實時引導對于婦科清宮手術的監測具有重要意義。張曉君等[6]的研究納入了124例困難清宮術，其中包括瘢痕妊娠、子宮畸形、宮角妊娠、合并巨大子宮肌瘤、葡萄胎、胎盤植入多種復雜情況，發現在實時腹部超聲監視下，124例手術均未出現術后大出血、子宮穿孔、宮腔感染等并發癥，且一次手術成功率提高，提示超聲引導在復雜清宮術中是可靠的輔助方法。對于子宮畸形的患者，在行清宮術時，超聲圖像的引導可以有助于手術中明確子宮的大小形態、具體位置、子宮畸形的具體類型及宮內組織所在部位，順利放置手術器械于適當位置，提高操作準確性和效率，減少了術中損傷的可能。對于有生育需求的行清宮術的患者，術中超聲能夠幫助在清宮完全的前提下，盡可能的減少宮腔內的操作及對子宮內膜的損傷，減少宮腔粘連、繼發不孕等術后并發癥的發生，值得推廣[7]。超聲引導下清宮方法簡單，所需儀器簡便，可視下操作更加迅速，減輕患者痛苦，具有較高安全性[8]。

2.術中超聲在宮頸功能不全治療中的應用：宮頸功能不全是由于先天性宮頸發育不良或后天獲得性子宮頸缺陷，導致早產及中晚期復發性流產的重要原因之一。宮頸功能不全可以保守治療，也可手術治療。手術治療通過宮頸環扎術加固宮頸功能，其治療宮頸功能不全的效果目前被普遍認可。

Olufemi等[9]研究發現，在進行經腹子宮頸峽部環扎術時，同時進行術中超聲與子宮血管纖維照明具有更好的療效，子宮血管纖維照明可幫助醫生識別血管，避免血管損傷出血。此外，術中輔助使用超聲有助于確定宮頸峽部的較高縫合位點，降低由于縫合位置過低而導致的縫合線滑脫的風險。在陰道直視下進行McDonald宮頸環扎術的效果已被證實，然而，在縫合過程中需要使用的張力是不確定的，Hershkovitz等[10]開展的一項前瞻性研究納入58例需要進行宮頸環扎術的患者，評估超聲引導下加強McDonald宮頸環扎的操作可能性，提示在經腹部或經直腸超聲引導下收緊縫合可使手術標準化，降低環扎失敗的發生率。Arthur等[11]報道的1例病例報告，術中采用經直腸超聲監測宮頸環扎縫合，與傳統方法比較，該方法可以幫助術者在宮頸內更高的位置縫合。雙平面經直腸探頭是將探頭一次性置入直腸，使其在整個過程中保持原位，雙平面功能提供了兩個平面的縫合輪廓，從而保證了縫合材料處于最佳位置，特別是對于宮頸異常短的病例，術中采用經直腸超聲檢查有助于手術的順利進行。

3.術中超聲在子宮縱隔切除術中的應用：縱隔子宮是一種常見的由于副中管發育異常而形成的子宮畸形，臨床多無癥狀，但會影響女性正常生育功能，導致反復流產、早產、不孕等不良事件。目前臨床上普遍認可宮腔鏡下進行子宮縱隔切除術的有效性和安全性，該手術操作通過切除縱隔，達到擴大子宮腔，改善妊娠環境的目的[12]。術中實時超聲監測下宮腔鏡子宮縱隔切除術是目前治療縱隔子宮的一種改進方式，術中采用超聲監護可以更精確地把握縱隔子宮的厚度及長度, 以指導手術醫生進行切割，減少殘留，盡量避免術中對縱隔外組織和其他器官造成損傷, 是一種安全的監護方式。

張穎等[13]比較了經宮頸子宮縱隔切除術術中超聲和腹腔鏡兩種監護方法的手術效果，研究納入了超聲組70例和腹腔鏡組56例，發現經腹部超聲引導和腹腔鏡監視下子宮縱隔切除術在治療縱隔子宮的安全性和有效性均值得肯定，但與腹腔鏡監視比較，超聲組手術時間更短、術后恢復更快、術后縱隔殘留發生率也更低，對于盆腔無異常病變的患者，超聲監視下子宮縱隔切除更值得推薦。馬英[14]分析了在腹部超聲引導下和腹腔鏡監視下進行子宮縱隔切除術的有效性，結果發現超聲組在術后住院時間、手術時間、術后24h疼痛數字評分和首次下床時間等方面都明顯小于腹腔鏡組，差異有統計學意義，提示經腹部超聲引導下子宮縱隔切除術術后恢復良好，與腹腔鏡監視下手術比較更具有優勢。李振紅[15]研究分析了超聲監測在宮腔鏡電切術治療縱隔子宮中發揮的作用，通過觀察56例確診縱隔子宮的均采用超聲監測下宮腔鏡電切術治療的患者的治療效果，發現術后患者的自然流產率與術前比較明顯降低，足月活產分娩率高于術前，差異有統計學意義，可見超聲監測下宮腔鏡電切術治療縱隔子宮安全性高，可以提高手術成功率，值得廣泛應用于臨床。李靜等[16]通過分析63例行腹部超聲監護下宮腔鏡子宮縱隔電切術患者的信息，結果發現患者術后生育結局明顯改善，術后自然流產率和活產分娩率與術前比較均有顯著提高，提示超聲監護對宮腔鏡電切術具有導向作用，可作為首選的治療方案。

4.術中超聲在子宮肌瘤治療中的應用：子宮肌瘤是一種常見的女性生殖系統良性腫瘤，多見于育齡期女性，其手術治療分為根治性的子宮切除術和保守性的子宮肌瘤剔除術。子宮肌瘤具有激素依賴性，因此子宮肌瘤剔除術后復發在育齡期女性較為常見，約1/4的患者需要再次治療[17]。子宮肌瘤殘留是引起術后復發的危險因素之一，提高子宮肌瘤剔除率，減少肌瘤殘留，對于患者的預后至關重要。術中超聲提供一種非侵入性的方法來評估切除子宮肌瘤的準確性和充分性，并可以提示器械在宮腔內的準確位置，防止意外的子宮穿孔[18]。

Maria 等[19]報道了1例妊娠8周時由于子宮肌瘤壓迫孕囊引起嚴重陰道流血的病例，該患者在術中超聲輔助下成功進行子宮肌瘤切除，術后超聲檢查顯示子宮輪廓正常，只有一小塊殘留的壁內肌瘤，不影響孕囊和正常胎兒心跳，認為對于需要進行肌瘤切除術的妊娠期患者，術中超聲是一種安全、易于操作和有價值的檢查方法，通過術中超聲探查，術者可以更好地識別肌瘤的位置以及肌瘤與妊娠囊的關系，尋找肌瘤切除的最佳部位,同時還可以在術中評估胎兒活力。Yan 等[20]探討了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后采用腹腔鏡超聲和經陰道超聲檢查是否有助于發現殘存肌瘤，提高治療效果，結果發現腹腔鏡超聲發現的殘余肌瘤總數大于經陰道超聲發現的殘余肌瘤總數，腹腔鏡超聲在前壁殘留肌瘤、壁內殘留肌瘤和直徑為0.5～1.0cm肌瘤的檢測方面均優于經陰道超聲，提示腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后，與經陰道超聲比較，采用術中腹腔鏡超聲定位殘存肌瘤從而提升手術治療效果更有優勢。馬強等[21]研究分析了將術中超聲應用于子宮肌瘤剔除術中對肌瘤殘留及復發率的影響，觀察組和對照組各50例，發現與未行術中超聲的腹腔鏡肌瘤核除術比較，術中超聲應用于腹腔鏡肌瘤核除術明顯降低了肌瘤殘留和術后復發的風險，且殘留的子宮肌瘤直徑也更小，具有臨床應用價值。郭紅霞[22]的研究探討了術中超聲監視對宮腔鏡電切治療黏膜下肌瘤的療效，研究共納入78例患者，觀察組與對照組例數相同，發現超聲監視下行宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術在術中出血量、手術時間、住院時間、手術1次成功率、并發癥發生率、1年內復發率均明顯低于對照組。

5.術中超聲在宮腔粘連治療中的應用：宮腔粘連是由子宮內膜基底層的創傷引起的，病因包括產后或流產后的清宮術以及各種形式的宮腔內手術操作、盆腔感染導致的盆腔炎性疾病等[23]。子宮內膜創傷后，創面愈合過程被觸發，導致纖維化瘢痕組織形成，腺體失活，間質血管生成能力變差和子宮腔部分或完全閉塞。宮腔粘連會增加月經失調、反復流產、不孕癥和妊娠并發癥的風險。對于宮腔粘連的治療，宮腔鏡下宮腔粘連分離術是標準術式。宮腔粘連后宮腔內可供操作的范圍狹小，且宮腔粘連的患者有可能合并陳舊性宮壁損傷，因此，宮腔粘連手術子宮穿孔風險相對較高。而對于粘連封閉的宮腔，單純采用宮腔鏡分離宮腔粘連，對手術的深度和范圍難以把握，超聲監護引導下有助于術中找到正確的腔隙，提高手術的質量和安全性。

黎濤等[24]研究發現，對于宮腔粘連的患者，采用超聲監護下行宮腔鏡粘連電切手術與未在超聲引導下行宮腔鏡手術比較，手術時間及切開宮腔粘連的時間縮短，術中出血和補液量減少，恢復更快。戴晨燕等[25]的研究納入了236例因重度宮腔粘連行宮腔鏡手術的患者，所有患者均成功在經腹部超聲引導下行宮腔鏡分離宮腔粘連術，提示術中經腹部超聲實時監護下行宮腔鏡下宮腔粘連分離術具有簡便易行、無創傷的特點，安全性及準確性得到證實，值得臨床推廣應用。Maya等[26]報道一種新型方法治療重度宮腔粘連，在超聲引導下將帶有導絲的球囊置入宮底部，去除導絲后，充盈球囊，通過球囊的擴張力將宮腔粘連逐漸分解，抽出球囊中的液體后，輕微牽拉使球囊的位置逐漸向宮頸口移動，反復充盈球囊，當宮腔擴大一定程度后，去除球囊，使用宮頸擴張棒擴張宮頸，再置入宮腔鏡進行宮腔粘連分離操作，提高了手術的安全性和有效性，減少了子宮穿孔的風險。Sotirios等[27]報道了采用超聲引導下宮內球囊治療輕度宮腔粘連的病例，此種方法簡單、低成本、具有廣泛的可用性，臨床治療效果值得深入研究。

三、展 望

術中超聲在婦科良性疾病手術治療中發揮越來越重要的作用，其實時成像的優勢使婦科醫生能夠實現精準的操作。術中超聲檢查操作簡便，不增加手術時間，有助于隱匿病灶的識別和清除，可以降低再次手術的風險以及減少并發癥的發生。婦科手術中超聲的應用需要具備一定婦科基礎的超聲科醫生的配合，同時婦科手術醫生也應掌握一定的超聲知識，才能使超聲技術在手術過程中充分發揮優勢作用。隨著醫療技術的發展，儀器設備的不斷改進創新，未來術中超聲在婦科良性疾病治療中的應用將越來越廣泛，提高手術安全性，獲得更優的臨床治療效果。