產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底肌訓(xùn)練依從性的研究進(jìn)展

佟富爽，馬影蕊

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847）

0 引言

盆底功能障礙性疾病（Pelvic Floor Dysfunction，PFD）是指由于盆底支持系統(tǒng)損傷、退行性變和松弛引起的骨盆解剖結(jié)構(gòu)和功能異常，常見的臨床表現(xiàn)有尿失禁（Urinary Incontinence,UI）、盆腔器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse,POP）、女性性功能障礙（Female Sexual Dysfunction,FSD）和糞失禁（Fecal Incontinence,FI）等[1]，是女性常見的一種慢性病，尤其以孕婦和產(chǎn)后婦女中較多見，極大地影響了產(chǎn)后婦女的生活質(zhì)量。據(jù)調(diào)查，PFD發(fā)病率呈逐年上升趨勢，妊娠和分娩是盆底功能問題的獨立危險因素，分娩過程中對盆底組織損傷是PFD發(fā)病重要因素之一[2]。且隨著我國“三胎”政策全面開放，多胎次產(chǎn)婦增加，產(chǎn)后婦女的健康問題備受關(guān)注。研究證實，盆底肌肉訓(xùn)練是目前應(yīng)用最廣泛的防治產(chǎn)后PFD的非手術(shù)治療方法，但諸多研究結(jié)果顯示產(chǎn)后盆底功能障礙婦女盆底肌訓(xùn)練的依從性尚不理想，從而影響疾病的治療效果[3-4]。因此，本文將從盆底肌訓(xùn)練依從性的概念、測量工具、盆底肌訓(xùn)練研究現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)策略等方面進(jìn)行綜述，及時明確產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底肌訓(xùn)練依從性偏低的相關(guān)因素，以期為臨床護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 盆底肌訓(xùn)練依從性概念

盆底肌肉訓(xùn)練(Pelvic Floor Muscle training，PFMT，PFMT)也稱Kegel運動，由美國醫(yī)生Kegel于20世紀(jì)80年代提出的，是目前預(yù)防和治療產(chǎn)后PFD應(yīng)用最廣泛的非手術(shù)治療方法，指以肛提肌為主的盆底肌群有規(guī)律的自發(fā)收縮訓(xùn)練[3]。中國女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）版推薦盆底肌訓(xùn)練方法為：盆底肌連續(xù)收縮（即肛門收縮運動）不少于3s，放松休息2～6s，連續(xù)15～30min，每天重復(fù)3次；或每天做150-300次肛門收縮運動[5]。目前，大多數(shù)國內(nèi)外研究證實[6]，堅持進(jìn)行Kegel運動6～8周可顯著增強盆底肌肉的張力及收縮力，緩解盆底功能紊亂。“依從性”一詞在臨床試驗中研究的較多，但在護(hù)理領(lǐng)域中的研究開展相對較晚。不同學(xué)者對依從性的定義不同。在早期的研究中，“依從性”被簡單地定義為患者的行為與醫(yī)生的治療的符合程度，常用“遵醫(yī)行為”這個術(shù)語來解釋[7]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，“依從性”也被賦予了新的內(nèi)涵，其主要是指患者為維持健康，在醫(yī)護(hù)工作者的指導(dǎo)下所采取的行為與臨床醫(yī)囑的相符程度[8]。周霞[9]認(rèn)為“PFMT的依從性”是產(chǎn)婦按照出院時制定的盆底肌訓(xùn)練醫(yī)囑進(jìn)行訓(xùn)練的程度。學(xué)者谷瑞芮[10]定義“PFMT的依從性”是指產(chǎn)后壓力性尿失禁產(chǎn)婦對醫(yī)生制定的盆底肌訓(xùn)練方案的依從程度。總而言之，依從性是患者為避免疾病的危險因素等影響而采取的預(yù)防措施的一種體現(xiàn)。

2 盆底肌訓(xùn)練依從性的測量工具

目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的測量盆底肌肉訓(xùn)練依從性的量表。在國外，盆底肌訓(xùn)練的依從性常用盆底肌訓(xùn)練自我效能量表衡量。我國目前使用最廣泛的盆底肌肉訓(xùn)練依從性評價問卷分別為學(xué)者楊支蘭等人設(shè)計的盆底肌訓(xùn)練依從性調(diào)查問卷及臺灣學(xué)者Chen自行設(shè)計的盆底肌訓(xùn)練依從性問卷。

2.1 盆底肌訓(xùn)練自我效能量表

自我效能是測量盆底肌訓(xùn)練依從性的重要預(yù)測指標(biāo)[11]。該量表最初是1999年由美國學(xué)者Broome[12]設(shè)計并應(yīng)用于測量產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底肌訓(xùn)練的自我效能感。后來陸續(xù)被世界各地學(xué)者翻譯成適合本國語言、文化背景的量表。2015年，我國學(xué)者白雪[13]將盆底肌肉運動自我效能量表進(jìn)行漢化及信效度檢驗，該量表有兩個維度：預(yù)期自我效能和預(yù)期結(jié)果，共包含23個條目，其中預(yù)期自我效能有14個條目，預(yù)期結(jié)果有9個條目，每個條目的得分均采用0-10分表示，得分與自我效能呈正相關(guān)，得分越高，自我效能水平越好。總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.912，各個維度Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.845、0.941，此量表內(nèi)容效度為0.861。

2.2 盆底肌訓(xùn)練依從性問卷

2.2.1 盆底肌訓(xùn)練依從性調(diào)查問卷

此問卷是由學(xué)者楊支蘭等[14]基于自我效能理論為指導(dǎo)，分析并參考Messer[15]的量表，結(jié)合盆底肌訓(xùn)練的特點編制而成的。共包括3個問題：即①平均每天盆底肌的訓(xùn)練時間；②每日盆底肌重復(fù)訓(xùn)練次數(shù)；③執(zhí)行盆底肌訓(xùn)練與所傳授的方法符合程度。前兩個問題采用Liket 5級評分法，最后一個問題采用視覺模擬量表（VAS）評分，從0“完全不一致”到10“完全一致”10分制評分。總分是每個條目得分的總和，從2分至20分不等，得分越高，患者的依從性越好。經(jīng)專家咨詢，問卷具有較好的內(nèi)容效度。此問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.80。該問卷的優(yōu)點是條目數(shù)較少，可以迅速地測量出患者的依從性，但此問卷缺乏大樣本數(shù)據(jù)，需要進(jìn)一步在臨床工作中擴(kuò)大樣本量以檢測該問卷的質(zhì)量。

2.2.2 盆底肌訓(xùn)練依從性問卷

2009年，臺灣學(xué)者Chen[16]設(shè)計了盆底肌訓(xùn)練依從性問卷，該問卷一共由三個部分組成，用來描述患者每日平均盆底肌訓(xùn)練情況，第一部分是每天平均花多少時間進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，按1-5分5級進(jìn)行評價；第二部分是平均每次進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練收縮的次數(shù)，按1-6分6級評定；第三部分是根據(jù)盆底肌訓(xùn)練依從性視覺模擬量表，從0到10之間選擇最能反映盆底肌訓(xùn)練依從性的數(shù)字。三個問題的總分可以用來衡量患者盆底肌訓(xùn)練的依從性。總分是2-21分，分?jǐn)?shù)越高，依從性越好。此問卷條目數(shù)簡單，Cronbach’s α系數(shù)為0.81。我國學(xué)者谷瑞芮[10]在其研究中使用大樣本數(shù)據(jù)測量該問卷的質(zhì)量，證明信效度良好。且已經(jīng)由專家評審，可以在大陸婦女人群中使用，適用于盆底功能障礙患者盆底肌訓(xùn)練依從性的測定。

3 盆底肌訓(xùn)練依從性研究現(xiàn)狀

3.1 國外研究現(xiàn)狀

國外對于PFMT依從性的相關(guān)研究起步較早。在1991年，Lagro-Janssen等[17]一項評估PFMT在尿失禁患者治療中的作用的隨機(jī)對照試驗顯示，通過對66名尿失禁患者的PFMT情況調(diào)查，研究結(jié)果顯示治療成功的最重要的因素是患者的依從性。在挪威，一項壓力性尿失禁患者盆底肌訓(xùn)練的系統(tǒng)評價[18]提示長期堅持PFMT的比例為10%～70%，個體差異較大，且PFMT依從性同隨訪時間的延長而降低。2010年，美國學(xué)者Borello-France等[19]通過對144名尿失禁患者的隨訪發(fā)現(xiàn)僅有32%的女性堅持PFMT每周至少運動5至6天，且發(fā)現(xiàn)伴隨隨訪時間的延長，患者的依從性有所下降，其中影響依從性的重要原因是患者無法尋找訓(xùn)練的時間。2020年，泰國的學(xué)者Temtanakitpaisan等[20]通過對110名到三級醫(yī)院產(chǎn)前診所就診的泰國孕婦進(jìn)行PFMT的知識、態(tài)度及實踐調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)有一半的孕婦知道PFMT，僅有10.7%的婦女在懷孕期間不定期進(jìn)行PFMT。據(jù)資料顯示[21]，隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，國外許多國家已紛紛研究如何借助信息化技術(shù)以增強患者的依從性。在巴西，Sacomori等[22]的研究表明對干預(yù)組產(chǎn)后尿失禁患者采用PFMT會議的形式，可以使產(chǎn)后尿失禁患者PFMT依從性增加。如今，美國及部分歐洲發(fā)達(dá)國家都有許多針對產(chǎn)前婦女的專業(yè)PFMT俱樂部或康復(fù)中心，并成立了盆底康復(fù)學(xué)院，培養(yǎng)專業(yè)的盆底肌肉訓(xùn)練康復(fù)師來做這項工作[23]。由此看來，國外對于盆底功能問題的研究開展的更為廣泛，但患者PFMT依從性仍需提高。

3.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

近年來，為延緩老齡化進(jìn)程，我國全面放開“三胎”生育政策，產(chǎn)后婦女的盆底康復(fù)治療逐漸受到重視，而PFMT作為產(chǎn)后婦女的首選防治PFD的非手術(shù)治療方式，其效果也備受關(guān)注。目前，大多數(shù)研究表明PFMT的有效性取決于患者的依從性[24]。但PFMT是一個長期的過程，而產(chǎn)后婦女承擔(dān)著沉重的育兒負(fù)擔(dān)，實施過程受諸多因素影響，其依從性不容樂觀[25]。我國學(xué)者王新等[26]應(yīng)用自制知信行問卷對610名孕婦盆底肌訓(xùn)練現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示孕婦對盆底肌訓(xùn)練認(rèn)知和行為水平均較低，僅有11.3%的孕婦知道盆底肌的具體訓(xùn)練方法。駱雪梅等[27]人對80例產(chǎn)褥期女性盆底肌鍛煉的依從性調(diào)查顯示：只有29例女性有良好的盆底肌功能鍛煉行為，依從性為36.25%。同年，劉慶慶等[4]研究表明產(chǎn)褥期產(chǎn)后盆底功能障礙患者PFMT依從性差主要與受教育程度低、PFMT認(rèn)知評分低有關(guān)，分析原因可能與PFMT相關(guān)知識缺乏，從而患者無法正確、有效地進(jìn)行PFMT。如今，國內(nèi)部分學(xué)者也建議將信息化管理應(yīng)用于PFMT中，且研究證實能有效提升患者的PFMT依從性[28-29]，但其與發(fā)達(dá)國家信息化應(yīng)用程度相比，仍有部分差距。

4 影響盆底肌訓(xùn)練依從性的因素

4.1 一般資料

產(chǎn)婦的孕次、年齡、文化程度、睡眠質(zhì)量及行為方式等改變都是影響產(chǎn)后PFMT依從性的重要因素。據(jù)調(diào)查顯示[30]，孕次多、文化程度高的產(chǎn)婦是堅持產(chǎn)后PFMT的保護(hù)因素，主要是因為孕次多的產(chǎn)婦相對于初產(chǎn)婦更有經(jīng)驗，且學(xué)歷較高的婦女能正確認(rèn)識盆底肌肉訓(xùn)練，并制定科學(xué)的產(chǎn)后康復(fù)計劃，堅持PFMT，以減少盆底功能障礙的發(fā)生。同時，周珊珊[31]對影響產(chǎn)褥期婦女堅持PFMT的原因進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示臨床中多數(shù)產(chǎn)褥期婦女對盆底肌功能訓(xùn)練的作用及優(yōu)勢等缺乏正確的認(rèn)識與理解，使得其在產(chǎn)后難以堅持開展訓(xùn)練。此外，睡眠質(zhì)量也是影響產(chǎn)婦PFMT依從性的重要因素[32]，調(diào)查顯示產(chǎn)后婦女需要在夜間哺乳新生兒，多次起夜導(dǎo)致婦女白天的精神狀態(tài)差，不能得到很好的休息，致其不愿意進(jìn)行PFMT。

4.2 自我效能

2014年關(guān)于提高盆底肌訓(xùn)練堅持性的共識聲明指出[33]，通過女性PFMT的自我效能感和意向堅持可以預(yù)測PFMT依從性，而依從性是短期和長期盆底肌效應(yīng)的中心。Chen[16]等通過對106名尿失禁患者的PFMT依從性、自我效能、PFMT相關(guān)知識進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示PFMT自我效能強烈而直接地影響運動方案的堅持，肯定了自我效能在預(yù)測PFMT依從性中的重要作用。我國學(xué)者王雪格[34]基于自我管理的干預(yù)模式在女性壓力性尿失禁患者PFMT中的調(diào)查顯示，產(chǎn)后尿失禁婦女的自我管理能力水平較低，產(chǎn)婦容易出現(xiàn)情緒低落、孤獨、訓(xùn)練效果的信心不足等心理問題，與產(chǎn)后自我效能水平具有密切的關(guān)聯(lián)性，所以產(chǎn)生負(fù)面情緒的患者具有低水平的行為訓(xùn)練。據(jù)研究證明[14]，PFMT自我效能是PFMT依從性的重要影響因素，如果產(chǎn)婦缺乏堅定的信念和正確的指導(dǎo)，必然會影響患者盆底肌訓(xùn)練的信心，也會影響產(chǎn)婦盆底肌訓(xùn)練的效果。因此，臨床工作中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)注重激發(fā)產(chǎn)后盆底功能障礙患者堅持PFMT的信心，鼓勵患者追求健康的生活方式，從而提高患者PFMT依從性。

4.3 認(rèn)知水平

大多數(shù)女性對盆底功能障礙缺乏正確的認(rèn)識，尤其是對PFMT的認(rèn)知水平不高，已成為影響PFMT的阻礙因素。一項對上海市某社區(qū)產(chǎn)后盆底障礙患者相關(guān)知識認(rèn)知情況分析發(fā)現(xiàn)[35]，患者的盆底障礙疾病相關(guān)知識得分較低，僅有26.20%婦女知道PFMT。司麗云等[36]通過對80例農(nóng)村育齡婦女的盆底康復(fù)需求及認(rèn)知情度調(diào)查，結(jié)果顯示婦女在盆底康復(fù)方面需求較高，但呈現(xiàn)出較低認(rèn)知程度。此外，一項對產(chǎn)褥期盆底功能障礙患者PFMT依從性影響因素分析表明[27]，PFMT認(rèn)知程度是影響PFMT的關(guān)鍵因素。由此可見，患者對PFMT的認(rèn)知程度低，嚴(yán)重影響了盆底障礙患者PFMT的進(jìn)行，從而影響疾病的治療效果。

4.4 心理因素

產(chǎn)后盆底功能障礙給患者的工作和生活造成諸多不便，加之產(chǎn)婦產(chǎn)后面臨角色轉(zhuǎn)換、育兒及其他方面的調(diào)節(jié)需求，因此表現(xiàn)出各方面心理狀態(tài)的壓力，從而影響產(chǎn)后PFMT的依從性。我國學(xué)者代貝貝[37]對產(chǎn)后盆底功能障礙患者心理彈性現(xiàn)狀調(diào)查顯示，產(chǎn)后盆底功能障礙患者心理彈性水平顯著低于美國社區(qū)人群水平，也低于我國常模；主要是因為產(chǎn)后盆底功能障礙患者面臨不同程度的心理壓力；且PFMT需要持久力，具有一定的周期性，從而導(dǎo)致患者依從性較差，治療效果不顯著。因此，積極關(guān)注患者的心理狀態(tài)有助于緩解患者焦慮、抑郁情緒，從而有利于提高患者訓(xùn)練的依從性。

4.5 社會支持

社會支持是影響PFMT依從性的重要因素之一。社會支持是指來自社會各方面精神和物質(zhì)上的幫助與支持，包括親人、朋友及專業(yè)醫(yī)護(hù)人員等。據(jù)調(diào)查顯示[38-39]，盆底功能障礙患者中有約97.56%的患者有心理社會支持需求，他們希望得到來自醫(yī)務(wù)人員、家人和朋友的支持與幫助，且研究表明，社會支持與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。社會支持水平越高，患者生活質(zhì)量改善越明顯。同時，在一項尿失禁婦女的質(zhì)性研究中顯示家庭伴侶的支持是她們進(jìn)行PFMT的動力[38]。因此，鼓勵和促進(jìn)患者的伴侶參與和監(jiān)督PFMT，有助于確保患者訓(xùn)練的依從性。

5 干預(yù)策略

5.1 加強疾病健康宣教，提高孕產(chǎn)婦的認(rèn)知度

PFMT作為臨床中治療產(chǎn)后盆底功能障礙疾病最簡單、有效的方式，然而大多數(shù)女性對PFMT缺乏正確的認(rèn)識，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對孕產(chǎn)婦保健宣教的重點放在孕期和分娩期，相對忽視了產(chǎn)后婦女的健康指導(dǎo)。由于受諸多因素的影響，產(chǎn)婦出院后再獲得充分、正規(guī)的產(chǎn)后保健的機(jī)會較少，這在一定程度上阻礙了對PFD的早期干預(yù)[40]。因此，加強疾病健康教育是強化PFMT意識的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。成玉芬等[41]采用格林模式健康教育方式，指導(dǎo)產(chǎn)后尿失禁患者進(jìn)行PFMT可提高患者的依從性。袁瑞芳等[42]在研究中指出，應(yīng)建立圍生期PFMT管理指南，加強對所有護(hù)士和孕婦產(chǎn)前PFMT的相關(guān)知識培訓(xùn)，并將PFMT作為每次產(chǎn)前檢查及產(chǎn)后隨訪的項目，確保其認(rèn)識到PFMT的重要性，監(jiān)督產(chǎn)婦配合完成PFMT，從而有效提高孕產(chǎn)婦的依從性 。

5.2 提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，實現(xiàn)專業(yè)人員監(jiān)督與指導(dǎo)

延續(xù)護(hù)理是一種新的護(hù)理模式，也是臨床護(hù)理工作服務(wù)的延伸。學(xué)者周霞[9]及王新霞等[43]通過實施延續(xù)性護(hù)理模式，其能夠有效的提高婦女PFMT的自我效能,從而提高患者PFMT依從性。依從性是保證盆底肌訓(xùn)練效果的關(guān)鍵，一項對老年女性尿失禁患者PFMT依從性的護(hù)理干預(yù)研究證實[14]，試驗組的依從性遠(yuǎn)高于對照組，說明醫(yī)療工作者加強對PFMT的監(jiān)督指導(dǎo)可以提高患者的依從性。

5.3 基于護(hù)理理論為指導(dǎo)，提升患者PFMT的依從性

促進(jìn)患者行為轉(zhuǎn)變的主要方式是基于健康行為理論指導(dǎo)。在2011年國際研討會關(guān)于盆底肌訓(xùn)練依從性和理論總結(jié)指出[33]，健康信念模式（Health Belief Model，HBM）、計劃行為理論（Theory of Planned Behavior，TPB）、社會認(rèn)知理論（Social Cognitive Theory，SCT）、跨理論模型（Trans Theoretical Model，TTM）、自我調(diào)節(jié)模型（Self-Regulatory Model，SRM）及健康-行動-過程理論（Health Action Process Approach，HAPA）6種理論模型已用于PFMT依從性的研究中，專家小組又提出6個在未來研究中重點研究的理論模型。目前，國內(nèi)基于知信行模式（Knowledge Attitude Practice，KAP）[44]、自我效能理論（Self-EfficacyTheory）[14]、跨理論模型（Trans Theoretical Model，TTM）[45]、信息-動機(jī)-行為（IBM）護(hù)理模式[46]等為基礎(chǔ)的PFMT護(hù)理干預(yù)有效地提高了患者對PFMT的依從性。因此，護(hù)理理論作為依從性研究的依據(jù)，可以有效的促進(jìn)患者行為轉(zhuǎn)變過程，以達(dá)到預(yù)期目的。

5.4 依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，構(gòu)建信息化管理平臺。

伴隨互聯(lián)網(wǎng)電子技術(shù)的發(fā)展，信息化設(shè)備逐漸步入大眾視野。通過移動醫(yī)療app和網(wǎng)絡(luò)信息平臺管理，可以更合理地配置現(xiàn)有資源，成為患者獲得專業(yè)醫(yī)療和健康教育的有效途徑。日本學(xué)者Kinouchi等[47]基于智能手機(jī)的提醒系統(tǒng)，增強了產(chǎn)后尿失禁患者PFMT的依從性，提高女性管理病情的能力及改善尿失禁患者的生活質(zhì)量。2017年，學(xué)者王紅燕[48]借助信息化技術(shù)，為孕產(chǎn)婦構(gòu)建了一套系統(tǒng)化盆底功能康復(fù)信息化管理策略，從而提高了婦女產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練的依從性，實現(xiàn)對PFD的三級預(yù)防。由此可見，智能信息化支持不僅減輕了醫(yī)療系統(tǒng)的壓力，還督促患者進(jìn)行盆底康復(fù)治療，也為醫(yī)護(hù)工作者隨訪工作創(chuàng)造了便捷條件。

6 小結(jié)

綜上所述，PFMT在產(chǎn)后PFD的防治過程中發(fā)揮著重要的作用，其如何提高PFMT依從性問題也是今后研究熱點之一。目前，針對PFD患者PFMT依從性測量工具相對匱乏，還需進(jìn)一步研制和完善。影響PFMT依從性因素的主要是疾病認(rèn)知水平低、自我效能感差、缺乏盆底康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)與監(jiān)督等，并且研究類型大多數(shù)是以量性研究為主，但對盆底肌訓(xùn)練過程中的真實體驗和內(nèi)心感受關(guān)注較少。因此，下一步還需從研究類型上予以豐富，全面探索影響產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底肌訓(xùn)練的因素，提高PFMT依從性，實現(xiàn)對PFD的三級預(yù)防。