抗生素藥物在新生兒中的應用進展

彭燕瓊

（云浮市婦幼保健院，廣東 云浮 527300）

0 引言

隨著社會環境的改變、生活習性的轉變等多種因素的影響，新生兒疾病發病率逐漸呈上升趨勢，其中導致新生兒死亡的重要原因便是感染性疾病，此疾病感染癥狀缺乏特異性，病死率較高，NICU病房中約有70%以上的新生兒在住院治療期間接受過抗生素治療，運用抗生素預防或治療感染挽救了許多生命，可見抗生素的應用在新生兒疾病中占據重要的地位[1-2]。其在新生兒肺炎、新生兒膿毒癥，新生兒敗血癥等疾病中應用較為顯著，有良好的治療效果，然而微生物也開始產生耐藥機制，耐藥致病菌的出現會加重患兒病情，增加治療難度，目前NICU并發癥抗生素的應用還有許多不合理之處，因新生兒使用抗生素的療程普遍延長，為此需要注重NICU病房抗生素管理[3]。

1 新生兒疾病中抗生素藥物現狀

目前，臨床常見的危重癥新生兒疾病有新生兒肺炎、新生兒膿毒癥、新生兒敗血癥等，抗生素藥物主要應用于此類疾病治療中。其中新生兒肺炎是臨床新生兒科常見疾病，臨床主要以彌漫性肺部病變為主，患兒多有呼吸困難、肺部濕啰音、發熱、咳嗽等癥狀，疾病進展快，易誘發各類并發癥，會增加死亡率[4]。抗生素療法是新生兒肺炎最基本的治療方法之一，根據病原學檢查結果，結合早產兒和新生兒的特點，選擇敏感抗生素，一般主張殺菌性抗生素，不宜應用抑菌性抗生素。理論上，治療新生兒肺炎主要以青霉素聯合慶大霉素藥物為主，但在高聳云[5]的研究表示，單一使用青霉素類、頭孢菌素類以及青霉素類聯合頭孢菌素類藥物，患兒的治愈時間差異無統計學意義。且在相關文獻中[6]也有提到，聯合用藥或單獨用藥治療新生兒肺炎均具有較好的臨床效果，但聯合用藥對患兒腸道微生態影響較大。故而在治療時，需要嚴格根據患兒感染的病原菌進行針對性的治療，在應用治療時，應先考慮單一用藥治療方案。

新生兒膿毒癥主要是新生兒出生后28d內因細菌、病毒、真菌等病原體嚴重感染所致，患兒會有全身炎癥反應表現，既往選擇抗生素進行治療來降低患兒的病死風險，需要根據患兒具體病情狀況進行用藥，持續進行血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）監測，便于了解患兒膿毒癥嚴重情況，PCT值≥0.25 ng/mL者，認為存在細菌感染，應給予抗生素治療[7]。對于兒童膿毒癥的治療，普遍采用2018年中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南[8]，在關于抗生素的應用方面，建議在開始前先采樣培養，如果不能馬上獲得標本，需要盡快啟動抗生素治療方案。臨床可根據降鈣素原結果來判斷何時停用經驗性抗感染治療，也可待得到藥敏結果后，再進行調整，一般采取靜脈注射治療，療程為7～10d。早發型膿毒癥推薦抗生素使用療程應當根據實驗室結果來制定，如果新生兒沒有細菌感染證據和臨床表現，廣譜抗生素療程應當不超過48h，而早產兒可待細菌培養結果為陰性后停用。

新生兒敗血癥是新生兒科較為常見的疾病，主要是由致病菌和條件致病菌等各種病原微生物入侵機體血液循環，其在生長和繁殖過程中，所產生的毒素會導致敗血癥和全身感染，是導致新生兒早期患兒死亡的重要原因之一。患兒疾病確診后，首要治療措施為合理使用抗生素。在張武棟[9]的研究報告指出，新生兒敗血癥患兒臨床表現有黃疸、臍部紅腫滲液、發熱、肝大、抽搐、嘔吐腹脹等，血培養結果表示，病原體主要以金黃色葡萄球菌為主，對紅霉素、青霉素、氨芐西林耐藥性高。而在向靜瑤[10]的研究報告中，可以看到敗血癥患兒合并黃疸、肺部感染及發熱的發生率高，病原菌以表皮葡萄球菌為主要，對青霉素和紅霉素耐藥率高。可以看出，新生兒敗血癥表現不一，感染癥狀缺乏特異性，不同地區、不同醫院致病菌和感染病株耐藥情況不盡相同，臨床使用抗生素進行治療時需要注意：①確定患兒是否需要應用抗生素，綜合患兒的臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果等進行綜合判斷；②減少抗菌譜重疊的抗生素，以免不良反應加重；③用藥過程中需要嚴格監測患兒的血生化指標，特別是使用氨基糖苷類等抗生素藥物時，觀察患兒的腎功能等臟器變化，謹慎使用抗生素。

2 抗生素不合理應用在新生兒中的危害

2.1 影響患兒正常發育，加重并發癥發生風險

新生兒發育尚不完善，免疫系統比較薄弱，易被細菌或病毒侵襲，在方剛[11]的研究報告中可以看出，484例患兒，容易出現呼吸道、消化道、尿道、皮膚及血液等多個系統疾病。長期使用抗生素進行治療，特別是極低出生體重兒，極容易發生晚發型敗血癥，會增加不良結局發生率，這與抗生素干擾了腸道菌群正常發育、影響正常代謝與免疫發育過程有關，再加上機械通氣等手段，給患兒軀體帶來一定損傷，也會增加其他并發癥發生風險，對患兒的生命安全構成嚴重威脅[12]。

2.2 增加患兒疾病治療難度

在一項關于1152例新生兒前瞻性研究[13]中可以看到，一家三級NICU為期5年，多重耐藥革蘭陰性桿菌和產超廣譜β內酰胺酶革蘭陰性桿菌定植率分別為28.8%和11.7%，且在監測期間呈上升趨勢。可以看出長時間使用廣譜抗生素會對微生物產生很強的選擇性壓力，會誘導產生耐藥菌株，會增加治療難度，增加社會成本，加重患兒家庭的負擔。抗生素都有一定的毒性反應，會對肝、腎、血液及神經系統等均會產生不同程度的損傷，不正確應用抗生素，會讓某些細菌產生耐藥性，會給身體造成新的威脅，易加重患者病情。

2.3 影響患兒康復

在我國各大醫院，對于新生兒疾病抗生素的應用，習慣沿用診治經驗對患兒進行治療，但在診治過程中會發現存在新生兒對青霉素過敏、抗生素過度使用情況，會影響患兒康復。如對于新生兒肺炎的治療，在應用氟喹諾酮進行治療時，需要注意其會影響患兒體內的蛋白質合成，會對新生兒骨骼發育產生不良影響；而對于氨基糖甙類的應用，需要注意的是此類藥物本身具有一定毒性，很容易引發耳聾或腎功能不全等并發癥；四環素、紅霉素、磺胺類抗生素會對患兒的肝臟產生嚴重損害，會引起黃疸、干細胞損傷，嚴重者會引起急性肝壞死，不僅影響患兒的健康發育，還會危及患兒的生命安全，為此在進行治療時，需根據患兒的實際情況選擇合適的抗生素治療藥物。

3 對策與建議

3.1 成立管理團隊，開展知識講座

成立抗生素管理團隊，包括新生兒專家、臨床微生物專家、感染控制專業人員、臨床藥師等，注重集體培訓，幫助其掌握豐富的藥學知識。臨床抗生素不合理使用很大原因是醫務人員水平知識的限制，需要積極開展相關抗生素專項講座或健康教育大會進行有關抗生素合理應用健康知識培訓，提高醫務工作人員合理用藥水平，促使臨床合理使用抗生素，嚴格杜絕不合理用藥情況。另外成立抗生素管理團隊，團隊成員集思廣益，對新生兒疾病使用抗生素進行合理分析及監測，便于及時調整用藥治療方案，也可及時發現治療過程中存在的問題，便于及時解決，全面保障新生兒的生命安全，有助于提高其生存質量。

3.2 配合輔助策略干預

管理工作的介入，需要信息技術配合以及有效的人力資源進行輔助干預，以此才能提高管理質量。輔助策略還有治療指南、臨床路徑、抗生素申請單制度、降階梯治療等，將其應用于臨床抗生素管理過程中，確保新生兒感染能夠得到有效控制的前提下，還能減少不合理使用抗生素情況發生。在伏麗瓊[14]等人的研究報告中提到，應用抗生素降階梯策略治療新生兒感染性肺炎，該策略主張在治療初期采用較為廣譜的、抗菌效果強的抗生素，盡可能覆蓋各種革蘭陰性菌和陽性菌，確保患兒的感染情況得到有效控制，隨后根據細菌學和病原學的檢測選擇更加具有針對性的抗生素治療藥物，能有效促進患兒康復，縮短抗生素使用時間，能有效減少并發癥發生風險。

3.3 建立信息化平臺

建立院內處方審核系統，系統錄入抗菌藥物配伍間的禁忌證、合理劑量、合并癥禁忌證等，由電腦系統預審和審方師復審兩個審核組成，兩個審核均有處方攔截和駁回權限。當醫師開具抗菌藥物使用方案后，系統錄入，經由系統審核無誤后，送至藥房由藥師審核，對不合理處方，給予優化調整建議，并及時反饋給醫師，直至審核通過后，護理人員方可取藥使用。通過建立信息化平臺開展的抗菌藥物處方審核，以藥師專業性的藥物管理知識，可最大程度避免藥物配伍不當、劑量不當等不良事件發生。

3.4 品管圈管理

另外注重PDCA（計劃-執行-檢查-處理），將其應用于抗生素管理中。首先，先對醫院抗生素開展自查工作，查找原因，分析院內抗菌藥物使用現狀，并根據結果制定循環管理目標和管理流程、管理措施；其次，成立工作組，定期進行抗菌藥物專項培訓，對新入職醫生要進行重點培訓，充分應用網絡系統設置抗菌藥物應用權限，實現分級管理，并監督各科室落實管理措施，掌握臨床用藥動態，成立處方點評小組，負責對發放藥物審核流程，不合理處方進行歸納，記錄管理過程中出現的問題，后在醫院質量分析上進行匯總；對于出現的問題進行改進、完善；最后，工作組做好質量控制工作，定期檢查科室落實情況，考核抗生素是否使用合格，形成良性循環，能有效促進抗生素的合理使用[15]。

4 結論與展望

NICU患兒大多需要進行抗生素治療，合理的抗生素應用能夠有效挽救患兒的生命安全，但不合理使用或過度使用會帶來較多的負面情況。臨床對其應用大多為經驗性治療，會限制抗生素治療的效果，且啟動標準及治療療程尚未統一，臨床應用中存在較多差異，需要更多研究證據來指導抗生素的合理使用。在抗菌藥物的使用管理中，聯合臨床藥師、主治醫生進行綜合管理，通過制定合理的抗菌藥物使用制度，落實干預措施及定期開始抗菌藥物培訓，成立抗生素管理團隊，配合輔助管理策略，最大程度避免臨床出現重復用藥、藥物用法不當及無指征用藥等不合理用藥情況與降低患者的不良反應發生率，以此增強抗生素的用藥安全性，能夠讓抗生素不合理應用現象得到控制，但仍有較長的路要走。