髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的決策分析

彭光福 楊述華

股骨頸骨折 ( femoral neck fracture ) 是臨床上常見(jiàn)的骨科創(chuàng)傷，為髖部骨折 ( hip fracture ) 的常見(jiàn)類型，約占全身骨折的 3.6% 和髖部骨折的 48.0%～54.0%，最多見(jiàn)于老年人[1-2]。髖部骨折 ( 包括股骨頸骨折 ) 具有非常高的短期及遠(yuǎn)期病死率，是老年人最常見(jiàn)的致殘損傷和意外事故死因，因此被稱為“人生最后一次骨折”[3]。老年股骨頸骨折患者生理?xiàng)l件復(fù)雜，常伴有多種內(nèi)科疾病，治療不當(dāng)容易引起骨折不愈合以及股骨頭缺血性壞死，特別是移位型的股骨頸骨折。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( hip arthroplasty ) 通過(guò)手術(shù)植入生物型關(guān)節(jié)假體，重建新的穩(wěn)定關(guān)節(jié)，從而恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)，減輕疼痛，進(jìn)而能快速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率[4-5]，因此被廣泛應(yīng)用于老年移位型股骨頸骨折 ( Garden Ⅲ 型和 Ⅳ 型 )。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn)而出現(xiàn)的老年股骨頸骨折發(fā)病率逐年增加以及人工關(guān)節(jié)假體材料進(jìn)一步發(fā)展和關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于老年股骨頸骨折的治療。然而臨床上對(duì)老年股骨頸骨折的患者，是選擇擇期手術(shù)還是急診手術(shù)、全髖還是半髖置換、生物型假體還是骨水泥型假體等問(wèn)題常給骨科醫(yī)師帶來(lái)一定的決策上的挑戰(zhàn)，筆者通過(guò)文獻(xiàn)和指南的學(xué)習(xí)，結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的決策進(jìn)行簡(jiǎn)要的分析。

一、老年股骨頸骨折的特點(diǎn)

不同于年輕人股骨頸骨折，老年患者由于骨質(zhì)量下降、合并較多的內(nèi)科疾病、肌張力和肌肉強(qiáng)度降低等多種因素影響，股骨頸骨折的發(fā)生多由摔倒、扭傷等輕微能量的損傷導(dǎo)致。臨床上通常將年齡 ＞ 75 歲的患者稱為老年股骨頸骨折患者，而年齡 ＜ 65 歲的患者被稱為“年輕患者”[6]。對(duì)于年齡在 65～75 歲的患者則基于生理年齡，結(jié)合患者活動(dòng)能力、骨量、功能需求和身體狀況等因素來(lái)判定，其中功能需求低、合并較多慢性疾病以及骨量較差的患者被列為老年患者[6-7]。發(fā)生股骨頸骨折的老年患者，無(wú)論是手術(shù)還是非手術(shù)治療，都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和相應(yīng)的并發(fā)癥，大部分需要手術(shù)治療，保守治療一般只適用于身體基礎(chǔ)較差、合并較多并發(fā)癥以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高難以耐受手術(shù)的患者。老年移位型股骨頸骨折因骨折損傷重、骨折端不穩(wěn)定，首選的治療方法是人工關(guān)節(jié)置換。

二、髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)機(jī)

老年股骨頸骨折患者因自身的條件特殊、骨折的損傷較重，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直存在較大的爭(zhēng)議。由于老年股骨頸骨折患者常合并各種基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、心臟病、腦血管系統(tǒng)疾病以及慢性呼吸道疾病等慢性疾病，因此有學(xué)者認(rèn)為老年患者在控制內(nèi)科的基礎(chǔ)疾病之后再行擇期手術(shù)治療有利于減小術(shù)后病死率以及并發(fā)癥的發(fā)生。Lizaur-Utrilla 等[8]研究表明，與對(duì)照組相比 ( 48 h 內(nèi)手術(shù) ) 手術(shù)延遲至 4 天不影響短期或長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生和病死率。然而大量研究表明[9-11]，老年股骨頸骨折患者在發(fā)病的早期行手術(shù)治療具有更好的治療效果，手術(shù)時(shí)機(jī)的延長(zhǎng)與術(shù)后不良結(jié)果發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。急診手術(shù)具有快速重建髖關(guān)節(jié)，較快減輕疼痛、水腫等一系列癥狀等方面優(yōu)勢(shì)，配合早期功能鍛煉，有助于神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。老年患者股骨頸骨折后如果手術(shù)不及時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的臥床將極大增加臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加速骨質(zhì)鈣的流失，加重原有的并存慢性疾病，患者的全身?xiàng)l件會(huì)急劇下降。目前越來(lái)越多醫(yī)院建立了老年髖部骨折急診綠色通道，同時(shí)近幾年快速康復(fù)外科理念以及多學(xué)科診療模式的推廣應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，目的就是讓老年股骨頸骨折患者減少創(chuàng)傷應(yīng)激，盡早手術(shù)重建關(guān)節(jié)功能，加快康復(fù)進(jìn)程，減少臥床時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。因此，對(duì)于老年股骨頸骨折的患者，在完成手術(shù)評(píng)估和準(zhǔn)備工作后，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，越早對(duì)老年股骨頸骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，越有利于患者的后期康復(fù)。

三、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方法和假體的選擇

1. 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( hemiarthroplasty，HA )：HA 也稱人工股骨頭置換，是單純股骨頭部分進(jìn)行置換，根據(jù)關(guān)節(jié)假體頭部的結(jié)構(gòu)不同可分為單極股骨頭置換 ( unipolar hemiarthroplasty，UH ) 和雙極股骨頭置換 ( bipolar hemiarthroplasty，BH )。單極頭假體較先應(yīng)用于臨床，因其植入方便而得到廣泛應(yīng)用。雙極頭假體是在假體的柄和頭部之間添加聚乙烯襯墊來(lái)構(gòu)成軸承結(jié)構(gòu)，允許假體的旋轉(zhuǎn)，從而改善單極頭假體頭部固定承受髖臼來(lái)源的壓力的缺點(diǎn)[12]。臨床上對(duì)于單極和雙極的選擇一直存在爭(zhēng)議。研究顯示[13-14]，老年股骨頸骨折行 UH 和 BH 的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后病死率、術(shù)后并發(fā)癥、關(guān)節(jié)功能等相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單極頭假體的髖臼磨損率和脫位率明顯高于雙極頭假體應(yīng)用，但雙極頭假體在雙極假體脫位的情況下，行切開(kāi)復(fù)位的可能性高于單極假體并且其花費(fèi)也更高。無(wú)論是 UH 還是 BH，HA 不對(duì)髖臼進(jìn)行置換，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、手術(shù)創(chuàng)傷小以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，然而單純股骨頭置換存在很多弊端，如對(duì)自體髖臼骨不斷產(chǎn)生應(yīng)力而導(dǎo)致股骨頭偏移、髖臼磨損以及術(shù)后的疼痛等[15]。因此，在手術(shù)和假體的選擇上，半髖置換的適應(yīng)證需要謹(jǐn)慎且準(zhǔn)確掌握，建議用于預(yù)期壽命短、功能期望較低 ( 比如預(yù)計(jì)術(shù)后活動(dòng)范圍在輪椅或者床上 ) 的高齡移位型股骨頸骨折患者。如果患者是高齡、并存較多的基礎(chǔ)疾病而無(wú)法耐受全髖置換手術(shù)，這時(shí)可以行人工股骨頭置換術(shù)，但是遇到功能需求較高、生理?xiàng)l件尚允許的高齡患者，不要輕易做人工股骨頭置換，盡量選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total hip arthroplasty，THA )。對(duì)于存在髖臼發(fā)育不良以及髖骨關(guān)節(jié)炎的患者，髖臼的條件本身就不好，單純股骨頭置換難以達(dá)到力學(xué)的穩(wěn)定性，而且很容易造成臼的磨損，這類患者應(yīng)禁忌 HA。

2. THA：與 HA 不同，THA 是對(duì)股骨頭和髖臼全部置換，其手術(shù)的創(chuàng)傷較大、出血量多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此其單次手術(shù)花費(fèi)也更高。然而 THA 采用髖臼假體與人工股骨頭組合結(jié)構(gòu)，其貼合度高、假體與骨之間摩擦減小，因此髖臼的磨損較小，并且其中遠(yuǎn)期功能較 HA 高，再次手術(shù)概率較 HA 小，遠(yuǎn)期的總費(fèi)用并不比 HA 高[16]。對(duì)于老年股骨頸骨折行 THA 的效果是否較 HA 有優(yōu)勢(shì)仍存在一定的爭(zhēng)議。Ekhtiari 等[17]對(duì) 16 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究 ( randomized controlled trial，RCT ) 進(jìn)行 Meta 分析結(jié)果表明 HA 和 THA 治療移位型股骨頸骨折的術(shù)后翻修率、功能、病死率、假體周圍骨折和脫位等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lewis 等[18]對(duì) 17 項(xiàng)研究共納入 1364 例患者的 Meta 分析結(jié)果表明，老年移位型股骨頸骨折行 THA 與 HA 相比，有更高的術(shù)后 Harris 評(píng)分，并且有更低的再次手術(shù)概率和更高的生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為，雖然相對(duì)于半髖置換而言全髖置換手術(shù)較單次花費(fèi)相對(duì)較高，但是 THA 無(wú)論是術(shù)后假體功能、穩(wěn)定性、假體壽命、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等都是優(yōu)于人工股骨頭置換。在生理?xiàng)l件允許情況下，建議 THA，特別是活動(dòng)需求大、功能期望高、預(yù)期壽命長(zhǎng)和髖臼有病損如髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、發(fā)育不良等的老年股骨頸骨折患者。值得注意的是，THA 較 HA 有更高的術(shù)后脫位率，假體脫位既是 THA 術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是 THA 翻修的最主要原因[19]。為解決 THA 高脫位率問(wèn)題，以往的學(xué)者做出了很多努力，包括手術(shù)入路改良、限制性內(nèi)村、大直徑股骨頭以及雙動(dòng)全髖假體的應(yīng)用等。雙動(dòng)全髖假體具有兩個(gè)活動(dòng)界面仿生雙動(dòng)髖臼組成，包括一個(gè)低摩擦系數(shù)的小直徑股骨頭與更大直徑的內(nèi)襯髖臼假體活動(dòng)界面以及一個(gè)有效的大直徑股骨頭與臼杯之間的活動(dòng)界面[20]，小動(dòng)頭提供一般關(guān)節(jié)活動(dòng)，而大動(dòng)頭能提供額外的、極限的活動(dòng)，因此能有效把 THA 脫位率降到最低[21-22]。既往由于雙動(dòng)全髖假體聚乙烯磨損引起假體松動(dòng)、骨溶解以及假體內(nèi)脫位等并發(fā)癥，其推廣受到一定限制[20]。隨著假體材料和技術(shù)的不斷改進(jìn)，其適應(yīng)證越來(lái)越廣，近些年在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，對(duì)于高齡女性、腰椎疾病致活動(dòng)受限、合并神經(jīng)肌肉疾病及腦血管病等高脫位風(fēng)險(xiǎn)的老年股骨頸骨折患者可以選擇雙動(dòng)全髖假體。

老年移位型股骨頸骨折的治療中骨水泥和非骨水泥型假體的選擇一直是存在著爭(zhēng)議的。骨水泥型假體由于能即刻將假體與假體周圍骨組織緊密交鎖，較快恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，術(shù)后臥床相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減小，術(shù)后疼痛、假體周圍骨折等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率也較非骨水泥型假體小[23]。但骨水泥在植入過(guò)程中可出現(xiàn)低血壓、血氧飽和度降低以及心率改變等骨水泥植入綜合征風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至引起肺動(dòng)脈栓塞[24]。非骨水泥型假體由于較好的生物相容性，同時(shí)避免了骨水泥的不利因素，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，并且具有較高的安全性，圍術(shù)期病死風(fēng)險(xiǎn)降低，但其假體周圍骨折等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[23,25]。我國(guó) 2018 年成人股骨頸骨折指南指出老年股骨頸骨折患者通常會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)量的下降和骨質(zhì)疏松，因此對(duì)于骨質(zhì)較差、骨皮質(zhì)較薄患者適合選用骨水泥型假體，而骨質(zhì)較好，預(yù)計(jì)生存時(shí)間長(zhǎng)的患者則推薦使用生物型假體[6]。雖然國(guó)外很多的指南依舊是推薦骨水泥型假體，但隨著近些年股骨柄設(shè)計(jì)的改良以及術(shù)者的偏好影響，非骨水泥型假體越來(lái)越多的應(yīng)用于老年股骨頸骨折的治療，特別是老年股骨頸骨折患者常合并有心血管疾病，非骨水泥型假體可以縮短手術(shù)時(shí)間，避免了因骨水泥而產(chǎn)生不良的反應(yīng)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，因此手術(shù)安全性較高。筆者認(rèn)為骨水泥或非骨水泥型假體并不是固定的選擇模式，根據(jù)術(shù)者的理念、擅長(zhǎng)的技術(shù)、對(duì)假體設(shè)計(jì)原理以及患者的個(gè)體化特點(diǎn)的理解和把握，只要能熟練掌握骨水泥或非骨水泥型假體手術(shù)技術(shù)，兩者均可以達(dá)到滿意的術(shù)后結(jié)果，但是如果患者股骨端骨質(zhì)太差應(yīng)慎重選擇生物型假體。

四、總結(jié)

隨著當(dāng)前我國(guó)老齡化社會(huì)的不斷推進(jìn)，老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的發(fā)生不斷增加，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者也相應(yīng)的增加。髖關(guān)節(jié)治療老年股骨頸骨折的目標(biāo)是快速重建髖關(guān)節(jié)、緩解疼痛，恢復(fù)患肢功能，加速下床行動(dòng)和術(shù)后康復(fù)。理想的關(guān)節(jié)假體植入物還必須具有較低術(shù)后并發(fā)癥和再次手術(shù)翻修的風(fēng)險(xiǎn)。老年股骨頸骨折患者需要對(duì)年齡、骨折嚴(yán)重程度、生理?xiàng)l件、活動(dòng)能力、預(yù)期的生存時(shí)間以及手術(shù)功能期望值等綜合考慮，權(quán)衡利弊之后選擇最適合的假體材料和手術(shù)方式。