老年髖部骨折合并終末期腎病的手術療效分析

呂東東 孫天勝 劉智 張建政 王曉偉

髖部骨折好發于老年人，是最嚴重的骨質疏松性骨折，術后 1 年病死率高達 20%～40%，只有不到 1 / 3 的患者可以恢復至傷前功能狀態[1]。老年髖部骨折患者基礎疾病多，常常合并各種合并癥，目前認為合并癥是導致髖部骨折患者高病死率的重要原因，因此針對合并癥的研究是目前髖部骨折的熱點、重點[2]。

不同合并癥對機體的影響也不同，既往文獻已經報道心血管疾病[3]、帕金森[4]、肺部感染[5]、腦卒中[6]、糖尿病[7]等疾病對髖部骨折預后的影響，而終末期腎病 ( end stage renal disease，ESRD ) 作為腎功能不全發展的終末階段，常常需要透析治療，在治療過程中常出現礦物質和骨代謝異常，導致骨質疏松，是髖部骨折發生危險因素[8]。目前國內外關于 ESRD 與髖部骨折的相關研究鮮有報道。本研究目的：了解 ESRD 在髖部骨折患者中的發病率；研究 ESRD 對髖部骨折患者預后的影響。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 低能量損傷所致單一髖部骨折 ( 股骨轉子間骨折或股骨頸骨折 )；( 2 ) 年齡 ≥ 60 歲；( 3 ) ESRD，GFR ＜ 15 ml / min / 1.73 m2，須接受腎臟替代治療；( 4 ) 手術治療；( 5 ) 隨訪 1 年以上。

2. 排除標準：( 1 ) 高能量損傷所致多發骨折或多發傷；( 2 ) 年齡 ＜ 60 歲；( 3 ) 病理性骨折；( 4 ) 非手術治療；( 5 ) 瀕危患者 ( ASA 分級 Ⅴ 級 )；( 6 ) 拒絕隨訪及資料不完整的患者。

二、臨床資料

采用回顧性研究，采集 2012 年 1 月至 2016 年 12 月我院老年骨科建立后的所有髖部骨折患者資料。至 2016 年 12 月我院共收治 60 歲以上、行手術治療的髖部骨折患者 1004 例，納入 ESRD 患者 41 例 ( 4.1% )，其中男 22 例，女 19 例，年齡 60～87 歲，平均 ( 77.39±7.04 ) 歲，股骨轉子間骨折 25 例，股骨頸骨折 16 例，本組患者合并癥主要有高血壓病、冠心病、心律失常、腦卒中、癡呆、肺部感染、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病 ( chronic obstructive pulmonary disease，COPD )、心功能不全，發生率依次為 35 例 ( 85.4% )、18 例 ( 43.9% )、11 例 ( 26.8% )、17 例 ( 41.5% )、4 例 ( 9.8% )、6 例 ( 14.6% )、19 例 ( 46.3% )、3 例 ( 7.3% )、9 例 ( 22.0% )。

三、治療方法

根據骨折類型給予不同的治療方案，股骨頸骨折主要行空心釘或關節置換，移位較小 ( Garden Ⅰ、Ⅱ ) 的股骨頸骨折給予空心釘固定，移位程度明顯 ( Garden Ⅲ、Ⅳ ) 的股骨頸骨折給予關節置換；股骨轉子間骨折主要行髓內固定或髓外固定，其中穩定型股骨轉子間骨折給予髓外固定，不穩定型股骨轉子間骨折行髓內固定。髖部骨折合并 ESRD 患者平均入院 - 手術時間 ( 4.54±3.31 ) 天，椎管內麻醉 27 例 ( 65.9% )，全身麻醉 6 例 ( 14.6% )，神經阻滯 8 例 ( 19.5% )，髓內釘固定 19 例 ( 46.3% )，關節置換 9 例 ( 22.0% )，動力髖螺釘 6 例 ( 14.6% )，空心釘 7 例 ( 17.1% )。主要通過電話或門診進行隨訪，隨訪內容有存活狀態、功能情況。

四、觀察指標與方法

主要觀察髖部骨折合并 ESRD 患者圍術期并發癥發生率、術后 30 天、1 年病死率，比較傷前和存活患者術后 1 年 ADL 評分、行動能力。

五、統計學處理

統計學軟件采用 SPSS 21.0 軟件分析，計量資料采用±s，計數資料采用率表示，傷前與術后的 ADL 評分采用 t 檢驗，傷前與術后行走能力比較采用 χ2檢驗，P ＜ 0.05 差異有統計學意義。

結 果

合并 ESRD 的髖部骨折患者術后 30 天、1 年病死率分別為 19.5% ( 8 / 41 )、43.9% ( 18 / 41 )。合并 ESRD 的髖部骨折患者 19 例 ( 46.3% ) 發生 27 項并發癥，人均并發癥為 ( 0.683±0.820 ) 項，平均住院時間 ( 15.53±14.51 ) 天，8 例 ( 19.5% ) 術后需要再次手術，其中 6 例股骨頸骨折不愈合行關節置換，1 例股骨粗隆間骨折因內固定失效更換內固定，1 例因假體周圍骨折行鋼板固定。

合并 ESRD 的髖部骨折患者傷前 ADL 評分平均為 ( 67.44±6.14 ) 分，術后 1 年 ADL 評分平均為 ( 55.00±7.23 ) 分，與術前相比，差異有統計學意義 ( t = 16.563，P ＜ 0.001 )。合并 ESRD 的髖部骨折患者 32 例傷前可獨立行走，9 例需輔助裝置行走。術后 1 年存活患者中 4 例臥床，17 例需輔助裝置行走，2 例可完全獨立行走，傷前與傷后相比，差異有統計學意義 ( χ2= 30.264，P ＜ 0.001 )。

典型病例

患者，女，62 歲，摔傷，右股骨頸骨折，既往有慢性腎功能不全，平素每周透析 2 次，入院后完善各項檢查，入院后 3 天行空心釘固定，術后 6 個月空心釘失效，行空心釘取出，人工股骨頭置換，術后恢復良好 ( 圖1 )。

討 論

髖部骨折好發于老年人，此類患者年齡大，基礎疾病多，身體衰弱，常合并各種全身性疾病，最常見的合并癥包括心血管疾病 ( 35% )、呼吸系統疾病 ( 14% )、腦血管疾病 ( 13% )、糖尿病 ( 9% )、惡性腫瘤 ( 8% ) 和腎臟疾病 ( 3% )[9]。由于合并癥的存在，老年髖部骨折患者病死風險比同齡人群高 3 倍，約 3 / 4 老年患者的死因與其合并癥有關[10]。腎功能障礙是老年人常見合并癥，與髖部骨折互為危險因素，一方面腎功能障礙可導致鈣磷代謝障礙，甲狀旁腺激素的異常分泌，誘發骨質疏松，進一步導致骨折[11]；另一方面，老年人器官功能衰老，機體代償能力差，髖部骨折患者圍術期容易在貧血、疼痛、感染等因素作用下導致腎功能損傷[12]， 出現腎功能不全，進而誘發腎功能衰竭。在腎功能不全的終末階段，ESRD 對機體的影響可能更大，流行病學調查[13]顯示 ESRD 發生率約為 1 / 10 萬，我國 ESRD 患者總數約為 22 萬，數量較大。筆者報道髖部骨折合并 ESRD 的概率為 4.1%，術后 30 天和 1 年病死率、住院期間并發癥發生率較高，住院時間較長，術后行走能力、獨立生活能力較差。

一、ESRD 對髖部骨折病死率的影響

髖部骨折患者預后差，術后病死率高[14]，病死原因是多種原因共同作用的結果，包括高齡、合并癥、衰弱、手術等[15]。Gulin 等[16]報道腎功能不全是髖部骨折術后 1 年病死的獨立危險因素，病死風險是正常人群的 10 倍，但作者沒有研究 ESRD 對髖部骨折預后的影響。筆者進一步證實合并 ESRD 患者術后 30 天、1 年病死率分別為 19.5% ( 8 / 41 )、43.9% ( 18 / 41 )，遠遠高于文獻報道普通髖部骨折人群病死率。合并 ESRD 的髖部骨折患者術后病死率高的原因，主要有：( 1 ) ESRD 是一種全身性疾病，常常合并各種慢性疾病，容易出現糖尿病、心血管系統疾病、免疫系統疾病，對圍術期的各種應激更敏感，更容易病死；( 2 ) 髖部骨折圍術期在手術、麻醉、疼痛等多重刺激下，容易出現腎功能損傷，進一步加重 ESRD 患者的腎臟負擔，誘發全身多器官功能衰竭；( 3 ) ESRD 患者常常合并水電解質紊亂，而髖部骨折圍術期常常需要補液、輸血，進一步加重心臟負擔，出現心功能衰竭。

二、ESRD 與圍術期并發癥

髖部骨折圍術期并發癥發生率約為 10%～20%，以肺部感染、心力衰竭、譫妄、泌尿系感染、腦血管事件最為常見，一旦發生，就會延長住院時間，增加醫療費用，影響預后，嚴重者可導致病死事件[17]。筆者報道合并 ESRD 患者 19 例 ( 46.3% ) 發生 27 項并發癥，人均并發癥為 ( 0.683± 0.820 ) 項。合并 ESRD 患者住院期間更容易發生并發癥，基本符合設想，可能與 ESRD 患者合并癥更多，更加脆弱，術前等待時間長，臥床時間長有關。

三、ESRD 與再手術

腎功能衰竭常常伴有骨質疏松和骨營養不良，鈣磷代謝障礙，維生素 D 分泌不足，影響骨代謝和骨折愈合。目前僅有的 1 篇股骨頸骨折合并 ESRD 的研究，Kalra 等[18]報道 6 例股骨頸骨折患者行空心釘內固定，5 例患者術后因內固定失效或股骨頭壞死行關節置換，但作者僅分析了股骨頸骨折。筆者報道 19.5% ( 8 / 41 ) 股骨頸骨折合并 ESRD 患者需再次手術，其中 6 例為股骨頸骨折行內固定治療，而 7.3% ( 3 / 41 ) 不合并 ESRD 患者術后需再手術，僅有 1 例為股骨頸骨折行內固定治療。造成本研究與其它文獻差異的原因是，股骨頸骨折為囊內骨折，血運較差，內固定治療失效率高，而股骨粗隆間骨折為關節囊外骨折，血運好，骨折不愈合概率相對不大，其它文獻主要以股骨頸骨折為主，但本研究包括全部的髖部骨折，且在 8 例失效的髖部骨折中，有 6 例為股骨頸骨折行內固定。

四、ESRD 與功能恢復

髖部骨折患者即使可以達到解剖復位，但術后由于肌力差、心理原因、康復功能差，即使傷前可獨立行走的髖部骨折患者，術后也僅有不到一半的患者可以恢復至傷前功能[19]。本研究報道術后 1 年合并 ESRD 患者 ADL 評分較低，臥床概率大，可能與腎功能不全患者容易發生鈣磷代謝紊亂，維生素 D 分泌不足，肌力差，影響行走功能有關。

五、不足與展望

本研究存在以下不足：( 1 ) 本研究主要為單中心、回顧性研究，容易產生選擇偏倚；( 2 ) 病例相對較少；( 3 ) 只對術后 1 年進行隨訪，而髖部骨折不良預后最高可持續至術后 20 年；( 4 ) 沒有對比髖部骨折合并 ESRD 患者手術與非手術療效，需要進行一項前瞻性研究，比較手術與非手術治療髖部骨折合并 ESRD 患者的療效差異。

總之，髖部骨折患者合并 ESRD 的發生率較高，此類患者的傷前合并癥較多，圍術期合并癥多，術前等待時間長，住院時間長，再手術率高，術后 1 年病死率高，功能恢復差。對于髖部骨折合并 ESRD 患者需要特殊警惕，多學科診療，術后加強康復鍛煉，提高預后。