應高度重視孕產婦免疫血液學異常結果與處置對策*

李志強

孕產婦死亡率一直是備受關注的全球性公共衛生問題，改善孕產婦健康已被列入我國《“健康中國2030”規劃綱要》，綱要明確指出：到2030年孕產婦死亡率應下降至12/10萬。2016年國家“二孩”政策開始實施，今年“生育三孩”政策開始落地。這些政策的實施會集中釋放人們的生育意愿，可能會帶來人口激增，同時從免疫血液學角度也給孕產婦的孕期安全和臨床輸血帶來極大的挑戰，最主要的是非ABO血型系統所致新生兒溶血?。℉DN）發生率明顯增加。

另外，“二胎媽媽”中高齡孕產婦所占比例明顯增多，又由于第一胎的高剖宮產率而引起的瘢痕子宮妊娠、妊娠合并胎盤植入、前置胎盤等病例顯著增多，從而導致產后出血（PPH）的風險明顯增高。據文獻報道PPH居我國產婦死亡原因首位（占29%）[1]。倘若PPH孕產婦體內存在非ABO血型系統意外抗體，在緊急狀況下難以找到匹配的血液就會危及生命[2，3]。

因此，應高度重視孕產婦免疫血液學異常問題，及時進行處置有助于避免因免疫血液學異常而導致輸血延誤或（和）輸血錯誤等輸血不良事件的發生，確保孕產婦健康與安全[4，5]。

1 孕產婦免疫血液學異常問題 人們通常熟知ABO血型系統和RhD血型，而對其他血型系統知曉甚少。截至2021年2月，國際輸血協會（ISBT）已確認43個紅細胞血型系統，共343個抗原。除ABO血型系統外，其他血型系統主要包括：Rh（C、c、E、e）血型、MNSs血型、Kell血型、P血型、Kidd血型、Duffy血型、Lewis血型、Diego血型等。據國內文獻報道43 471名女性中紅細胞血型意外抗體篩查陽性295名，占0.68%，涉及紅細胞血型系統的意外抗體發生率依次為Rh血型、MNS血型、Diego血型、Kidd血型、Duffy血型和P血型[6]。而我們的多中心前瞻性研究表明167 918名孕婦中紅細胞血型意外抗體篩查陽性443例，占0.26%，能明確抗體特異性365例（占82.39%），涉及血型系統的意外抗體發生率依次為MNS血型177例（占39.95%）、Rh血型141例（占31.83%）、Lewis血型32例（占7.22%）、P血型8例（占1.81%）、Diego和Duffy血型各2例（分別占0.45%）、Kidd血型1例（占0.23%）。導致新生兒溶血病、交叉配血不合、輸血反應和紅細胞輸注無效等原因的主要是IgG性質抗體。

2 孕產婦免疫血液學問題處置對策

2.1 妊娠早期（妊娠＜12周）

2.1.1 在建立《孕產婦健康手冊》時，醫護人員應詳細詢問孕婦ABO血型、RhD血型和其他血型意外抗體篩查結果。

①如果孕婦未知本人血型應建議前往具有血型鑒定資質的醫療機構進行相關檢查。

②如果孕婦已知本人ABO血型、RhD血型和其他血型意外抗體篩查結果，醫護人員應正確填寫在《孕產婦健康手冊》上，但需注明自述。

③如果醫護人員已知曉孕婦ABO亞型或（和）RhD陰性或（和）其他血型意外抗體篩查陽性結果，應建議前往具有較強臨床用血保障能力的合法助產資質的醫療機構建立《產前檢查記錄冊》，并做相應檢查與分娩等。

2.1.2 在建立《產前檢查記錄冊》時，醫護人員應查驗孕婦ABO血型、RhD血型、其他血型意外抗體篩查結果報告單，并進行相應復查。應及時確認復查結果并正確填寫在《產前檢查記錄冊》上。如果孕婦ABO亞型或（和）RhD陰性或（和）其他血型意外抗體篩查陽性，應建議做下列檢查或轉至輸血科門診隨訪。

①對孕婦進行ABO亞型的確認實驗，或（和）RhD血清學方法確認試驗，或（和）其他血型意外抗體特異性鑒定及抗體效價、IgG類抗體亞型定量檢測等[7-9]。如果能明確ABO亞型或（和）RhD血型確認試驗陰性或（和）明確其他血型意外抗體特異性，應告知孕婦相關實驗結果與孕期及分娩利弊及定期隨訪的重要性，提高孕婦就醫的依從性。

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②在條件允許的情況下，對ABO亞型孕婦可進行血型基因序列檢測和家系調查；對RhD血型陰性孕婦可進行Rh表型（C、c、E、e）檢測和RhD血型抗原遺傳多態性檢測，同時對胎兒生父進行Rh表型（D、C、c、E、e）檢測；對其他血型意外抗體篩查陽性且已明確抗體特異性孕婦，可進行胎兒生父的孕婦血型抗體的對應抗原測定，如果胎兒生父血液中存在對應血型抗原，孕婦應進行定期隨訪。

2.2 妊娠中期（妊娠12～27+6周）

2.2.1 ABO亞型孕婦按照產科規定進行隨訪。

2.2.2 RhD抗體陰性或（和）其他血型意外抗體篩查陰性孕婦：

①宜每月監測1次意外抗體篩查結果。

②應密切關注RhD血型陰性且RhD抗體陰性孕婦在妊娠期是否出現致敏現象，如果直至27+6周未出現致敏現象，宜在孕28周時進行預防性輸血相關免疫治療；如果出現致敏現象，宜在72小時內進行預防性輸血相關免疫治療[10]。

2.2.3 RhD抗體陽性或（和）其他血型意外抗體篩查陽性孕婦：

①如果RhD抗體效價≤16或（和）其他血型系統抗體≤2，每4周進行抗體效價或IgG類抗體亞型定量測定、胎兒大腦中動脈收縮期的最大峰值（MCAPSV ）超聲檢查[11]等；如果未發現異常，密切觀察直至分娩。如果發現有逐漸增高趨勢，應高度重視予以相應診治。

②如果RhD抗體效價≥32或（和）其他血型系統抗體≥4，至少每2周進行1次效價測定或IgG類抗體亞型定量、胎兒MCA-PSV超聲檢查等，評估胎兒是否存在貧血。

③如果在隨訪過程中出現RhD抗體效價≥64或（和）其他血型系統抗體≥8，并出現胎兒MCA-PSV超聲檢查等異常，應結合孕產婦綜合評估情況，適時做血漿置換或（和）宮內輸血或（和）給予提高孕婦血紅蛋白的藥物治療等。

2.2.4 在條件允許的情況下，宜在妊娠≥16周孕婦進行非侵入性游離胎兒血型基因（cell-free fetal，cff-DNA）檢測，以明確胎兒血型[12]。

2.3 妊娠晚期（28周～足月）

2.3.1 ABO亞型孕婦：宜在孕28周再次進行ABO亞型確認實驗、RhD血型鑒定，其結果與原記錄一致，同時意外抗體篩查結果仍陰性，終止妊娠的指征與時機取決于產科指征。

2.3.2 RhD抗體陰性或（和）其他血型意外抗體篩查陰性孕婦：

①宜每月監測1次意外抗體篩查結果，終止妊娠的指征與時機取決于產科指征。

②RhD血型陰性且RhD抗體陰性孕婦如果28周進行預防性輸血相關免疫治療，治療后分別于孕32、36周做意外抗體篩查和RhD抗體效價檢測。在條件允許的情況下，可進行IgG類抗體亞型定量檢測。

2.3.3 RhD抗體陽性或（和）其他抗體意外抗體篩查陽性孕婦：

①如果RhD抗體或（和）意外抗體效價或IgG類抗體亞型定量有逐漸增高趨勢、且伴有胎兒水腫或（和）貧血逐漸加重證據，每周進行1次抗體效價檢測或IgG類抗體亞型定量、胎兒MCA-PSV超聲檢查等，實時評估胎兒情況，做好隨時終止妊娠準備。

②既往有因溶血導致死胎或新生兒死亡病史的孕婦，需在妊娠32周或上次妊娠出現死胎前1周入院，并做好分娩前的充分準備和評估，擇期終止妊娠。

2.4 分娩期

2.4.1 在入院時應對ABO亞型或（和）RhD抗原陰性或（和）意外抗體篩查陽性的孕婦、胎兒（新生兒）生父詳細告知特殊血型的血源準備和交叉配血可能出現的各種疑難問題以及解決方案、發生新生兒溶血病嚴重程度等情況，簽署相關知情同意文件，并根據孕婦實際情況可選擇做分娩前貯存式自體輸血和術中回收式自身輸血的準備。

2.4.2 應根據孕婦ABO亞型或（和）RhD抗原陰性或（和）意外抗體篩查陽性情況進行備血與輸血[13-15]。

①紅細胞成分：ABO亞型孕婦首選O型洗滌紅細胞，次選O型懸浮紅細胞。

RhD抗原陰性孕婦首選ABO血型同型RhD抗原陰性紅細胞，次選ABO血型相容RhD抗原陰性紅細胞；危及產婦生命且無ABO血型同型和ABO血型相容RhD抗原陰性紅細胞時，可選擇ABO同型RhD抗原陽性紅細胞。

其他血型意外抗體篩查陽性孕婦首選ABO同型且其他血型意外抗體的對應抗原陰性紅細胞，次選ABO血型相容且其他血型意外抗體的對應抗原陰性紅細胞；危及產婦生命且無ABO血型同型和ABO血型相容且其他血型意外抗體的對應抗原陰性紅細胞時，可選擇ABO同型且其他血型意外抗體的對應抗原陽性紅細胞。

特別值得注意的是在救治危重產婦過程中輸注紅細胞是唯一選擇，且在相同和相容血型紅細胞暫時無法滿足需求情況下，如果選擇除ABO血型外其他血型系統抗原不同型紅細胞輸注以及交叉配血主側出現凝集或溶血時，輸血前充分告知孕婦或（和）家屬輸血利與弊，簽署相關知情同意文件，同時使用大劑量腎上腺皮質激素進行沖擊治療后再輸注紅細胞；輸注中應繼續使用中劑量腎上腺皮質激素進行維持治療。在輸血中和輸血后密切觀察溶血相關指標變化，出現異常情況予以相應治療。

②血漿類成分：除ABO亞型孕婦宜選擇AB型血漿類成分外，其他類型孕婦血型選擇無特殊要求。

③血小板成分：ABO亞型孕婦宜選擇AB型血小板成分。RhD抗原陰性孕婦首選RhD抗原陰性血小板，次選RhD抗原陽性血小板；其他血型意外抗體篩查陽性孕婦，血型選擇無特殊要求。

2.5 產褥期

2.5.1 RhD抗原陰性且RhD抗體陰性產婦分娩后72小時內，宜進行預防性輸血相關免疫治療。

2.5.2 產后分別在30和60天宜進行意外抗體篩查，結果陽性應進行意外抗體特異性檢測、抗體效價或IgG類抗體亞型定量測定，以便評估本次妊娠對產婦機體的免疫血液學的影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突