外周血中性粒細胞淋巴細胞比值與創傷性失血患者輸血療效的相關性*

劉波 陳慧園 張朝霞 梁靜 陳苒 石雪梅 原霞

創傷是世界范圍內的公共衛生問題，每年約有500萬人因此死亡，創傷性出血是嚴重創傷患者死亡的主要原因，在創傷發生后最初的幾個小時內出血發展迅速，約有一半患者在創傷發生后的24h內死于出血[1]，而經大量輸血治療的創傷性患者死亡率仍高達30%[2-3]?；颊呤軅竺庖呦到y立即激活，開始早期炎癥免疫反應，可導致系統性炎癥反應綜合征，引起非原始創傷器官破壞，并最終誘發多系統器官衰竭（Multisystem organ failure，MSOF），而MSOF則是嚴重創傷后晚期死亡的主要原因，死亡率可達50%～80%[4]。故早期對嚴重創傷患者進行輸血治療，糾正其血容量不足具有重要意義，紅細胞懸液作為目前臨床應用最多的成分血，其輸注的無效率約為17.7%[5]，嚴重影響了患者輸血治療的療效。有研究認為全身性炎癥反應的發生與中性粒細胞淋巴細胞比值（Neutrophil lymphocyte ratio，NLR）存在相關性，NLR與嚴重出血患者的預后獨立相關[6-7]，但目前尚無針對NLR與輸血治療療效的相關性研究，故本試驗旨在通過對行輸血治療的創傷性失血患者其輸血療效與NLR之間的相關性進行分析，方便臨床對輸血療效進行預測，以便及早進行干預，改善患者預后。

資料及方法

1 一般資料 將2017年1月至2019年12月新疆維吾爾自治區第三人民醫院收治的568例需輸血治療的創傷性失血患者納入研究，輸血治療的標準參照《嚴重創傷輸血專家共識》[8]制定。納入標準：①由外界創傷所致出血，②需行輸血治療的患者。排除標準：①合并輸血前發熱、嚴重感染患者，②合并陣發性睡眠血紅蛋白尿或血液系統疾病患者，③入院48 h內死亡患者，④臨床資料不完整。根據輸血療效將其分為有效組（n=500）及無效組（n=68）。輸血療效的標準參照文獻標準判定[5]：

2 方法 所有患者入院后予心電、血壓及血氧飽和度監測，并予對癥治療，急診抽取靜脈血以檢測血常規及凝血功能。且所有患者經鹽水介質及凝聚胺法交叉配血相合的ABO、Rh（D）同型輸血，輸全血或紅細胞制劑，并在輸血后24 h后復查Hb，并與輸血前Hb水平相比較，若Hb低于預期值，且排除繼發失血、血液稀釋及臨床溶血性輸血反應體征等原因后，視為紅細胞輸注無效。

3 觀察指標

3.1 血常規：急診抽取患者靜脈血，采用血細胞分析儀對患者體內的血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、中性粒細胞（NE）及淋巴細胞（LY）水平進行檢測，NLR=中性粒細胞計數/淋巴細胞計數。

3.2 凝血功能：急診抽取患者靜脈血，采用全自動血凝儀對患者體內的凝血酶原時間（PT）（11～14 s）、活化部分凝血酶時間（APTT）（20～40 s）及纖維蛋白原濃度（Fib）（2～4 g/L）水平進行檢測。

3.3 格拉斯哥昏迷評分(GCS)：對患者昏迷程度進行評價，包括睜眼反應、語言反應及肢體動作3個方面，滿分15分，意識清醒：15分；昏迷：3-8分；重度昏迷：＜3分。

3.4 創傷嚴重程度（ISS）：把人體分為6個區域，ISS是將身體3個最嚴重的損傷區域的最高AIS值的平方和，即ISS=AISI2+AIS22+AIS32，總分值為1-75分，ISS≤16分為輕傷；ISS＞16分為重傷；ISS＞25分為嚴重傷，且ISS＞20是病死率明顯升高。

4 統計學處理 所有數據均采用SPSS 25.0軟件進行分析，計數資料以n（例）表示，分類變量的組間比較采用χ2檢驗，等級變量采用秩和檢驗；計量資料以()表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較；并應用多因素Logistic回歸分析探究危險因素，并采用ROC曲線對相關危險因素預測輸血療效的診斷價值及診斷效能進行比較（小優指標繪圖時反轉檢驗方向），P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者一般資料比較 對兩組患者的年齡、性別、創傷類型等一般資料、輸血前的血壓、心率、呼吸及GCS、ISS評分進行比較，結果顯示有效組患者的年齡、ISS評分明顯低于無效組，SBP、DBP、呼吸頻率、GCS評分明顯高于無效組（P均＜0.05），而兩組患者的性別、創傷類型等因素間無明顯差異（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[（），n]

表1 兩組患者一般資料比較[（），n]

2 兩組患者實驗室指標比較 對兩組患者常用實驗室指標進行比較，結果顯示有效組患者的Hb、PLT及APTT水平明顯高于無效組，NLR明顯低于無效組，且輸血后有效組患者的Hb及Hb變化值明顯高于無效組（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清學指標比較（）

表2 兩組患者血清學指標比較（）

3 影響患者輸血療效的多因素Logistic分析 對影響輸血療效的因素行多因素Logistic分析，結果顯示高GCS值（OR=0.804,95%CI：0.707-0.913），高Hb（OR=0.937,95%CI：0.908-0.967）、PLT水平（OR=0.984,95%CI：0.976-0.992）是影響輸血療效的保護因素，而高ISS值（OR=1.288,95%CI：1.128-1.471），高NLR（OR=4.434,95%CI：2.905-6.766）及APTT水平（OR=1.087,95%CI：1.033-1.145），是影響輸血療效的獨立危險因素。見表3。4 不同指標預測輸血療效的診斷效能 ROC曲線顯示，NLR的預測輸血療效的診斷效能明顯高于GCS、ISS、Hb、APTT及PLT（Z=3.627，3.487，2.860，3.903，3.030；P均＜0.05），其中NLR診斷的最佳截點為4.41，此時敏感性為86.8%，特異性為67.0%，詳見圖1，表4。

表4 不同指標預測輸血療效的AUC

圖1 不同指標預測輸血療效的ROC曲線

表3 影響患者輸血療效的多因素Logistic分析

討 論

輸血作為目前常用的治療手段，在急診救助中起著重要作用，早期預測輸血療效，有助于掌握患者病情轉歸，為早期干預、積極治療提供可靠依據。目前關于創傷后輸血療效相關因素的研究較少，也缺乏對輸血療效的快捷、普遍和高效的預測指標[9]。本試驗通過對行輸血治療的創傷性患者進行研究，結果顯示，在納入研究的568例創傷后輸血治療患者中，輸血無效率為11.97%，略低于文獻研究中的17.7%[9]。

創傷性失血患者的一般資料及常見臨床指標比較結果示GCS、ISS分值、Hb、PLT、NLR及APTT是影響輸血療效的獨立影響因素。GCS、ISS是對創傷性失血患者精神狀態及創傷輕重程度的評價，在一定程度上反應了患者的病情，患者ISS評分越高，提示患者損傷越嚴重，失血量越多，相應的Hb水平越低?；颊逩CS評分越低、ISS評分越高，提示患者的精神狀態越差，創傷程度越重，并發急性呼吸窘迫綜合征及MSOF的可能性越高，外界創傷使患者機體處于應激狀態中，交感神經興奮，若患者出現重度昏迷時，機體代謝率則會進一步升高，自身消耗增加，即使早期予以輸血治療，其臨床療效仍欠佳。

盡管創傷造成的凝血障礙是可控的，但約30%的創傷性出血患者在入院前已伴有創傷性凝血（TIC），而凝血障礙則會使患者出現出血性休克及凝血病的風險升高[10]?；颊咭騽搨寡合倪^多，血液中的PLT、Fib及其他凝血因子隨著血液丟失而下降，此時凝血系統激活進一步消耗凝血因子，使得患者存在凝血功能障礙風險。此外，當患者大量失血后，患者組織、器官灌注不足，細胞無氧酵解增強，酸性物質累積，發生代謝性酸中毒，抑制凝血因子活性，使凝血-纖溶系統功能障礙，并可改變血小板結構、形態及功能，使器官發生不可逆的損傷，而隨時間進展，酸中毒及凝血功能紊亂逐漸加重[11]。當患者體內凝血功能發生異常時，輸血療效受其影響，故此時予以輸血治療，除需與常規糾正貧血、乏氧外，還應積極止血，糾正酸中毒等代謝紊亂狀態。本試驗結果表明APTT在預測輸血療效時較Fib及PT更為靈敏，且有效組患者APTT時間較無效組短，提示無效組患者凝血因子消耗程度高于有效組，對于輸血治療的療效及預后較差。

NLR是實驗室中常用的炎癥檢測指標，在心血管、惡性腫瘤及呼吸系統疾病等多個系統的慢性炎癥性疾病預后及診療評估中具有重要意義[12]。目前國外針對NLR與創傷性失血患者預后的研究較多，相關研究表明NLR是創傷性失血獨立預后指標，而目前缺乏針對創傷性失血患者其輸血療效與NLR的相關性分析，本試驗通過對NLR與輸血療效進行分析結果表明，NLR是影響創傷性患者輸血療效的獨立影響因素，其單一預測的診斷效能高于GCS、ISS及Hb等，其預測創傷性失血患者輸血療效的最佳診斷截點為4.41，提示當患者體內NLR值高于該截點時，患者可能因凝血功能障礙、酸中毒等導致輸血療效欠佳，故應在輸血前后積極復查并干預，以便改善患者預后。

全身炎癥反應綜合征是創傷患者死亡的顯著預測指標，當患者出現外界創傷時，機體的免疫功能激活，在創傷發生的30分鐘內，全身炎癥反應綜合征的過度炎癥表現即可發生，作為對嚴重組織創傷的反應，中性粒細胞廣泛活化，除能迅速促進炎癥激活以防止微生物入侵、啟動傷口自愈機制外，還會導致器官衰竭，激活血小板[13]。目前認為在免疫激活過程中，獲得性免疫及適應性免疫同時發生，當患者處于嚴重損傷狀態時，機體會釋放大量炎性介質如IL-1、IL-6等[14]，而上述細胞因子因機體免疫功能失控出現聯級反應及過度炎癥反應，加重機體損傷負擔，導致敗血癥及MSOF等嚴重影響患者生命安全的并發癥，而MSOF的發生還可使淋巴細胞總數減少，相應的NLR水平升高，故NLR可作為炎癥穩態失衡的指標[15-16]。而升高的NLR值則反映了機體免疫狀態，提示機體的生理性損傷較重，出現全身炎癥反應綜合征及多功能臟器衰竭發生的風險較高，機體處于較為嚴峻的應激狀態，使得患者接受輸血治療的療效欠佳。此外，患者體內紊亂的免疫狀態亦會對患者的輸血療效造成影響[17-18]。

局限性：本研究為單中心、小樣本回顧性研究；納入的影響因素為臨床常用急診檢查項目，故應進一步行大樣本、多中心、多因素的研究對影響輸血療效的指標及相關作用機制進行研究。

綜上，創傷性失血患者體內的NLR水平可對患者輸血治療的療效進行預測，而早期對患者輸血療效進行預測，并盡早臨床干預，可增加患者輸血的臨床療效，改善患者預后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突