COVID-19 大流行后慢性疼痛病人增加的潛在因素分析

一、介紹

慢性疼痛需在生物-心理-社會的模型背景下進行研究討論，該模型認為慢性疼痛是生物、心理和社會因素之間相互作用的結果。誘發原因包括遺傳因素、既往疼痛經歷以及身體或情感上的創傷事件。心理社會的應激或器官的病變可引發慢性疼痛，對于應激反應敏感的個體更易發生。COVID-19 的流行特點從許多方面可能會增加慢性疼痛的患病率，特別是這種刺激可能會持續數月而更易引起慢性疼痛增加。

全世界范圍內的疼痛研究團隊被邀請研究COVID-19 可能導致的結果，不僅是為了感染的病人，還有那些遭受心理、社會和經濟影響的更廣泛的人群。盡管我們僅僅在一些發達國家進行了相關研究，但所討論的許多結果對其他國家的人也很重要，同時也呼吁亞洲、非洲和南美洲的同道共同參與這一討論。

二、感染引發慢性疼痛

急性病毒性疾病通常表現為肌肉疼痛和疲勞，以及器官特異性癥狀，這些癥狀在1918 年和2009年的H1N1 大流行以及SARS 流行期間引起注意。與這些感染相關的結果幾乎總是專注于對急性疾病的即時反應，很少關注長期的影響。在一項針對在SARS 流行期間被感染的22 位受試者（其中21 位是醫護人員）的小型研究中證明該病是由疲勞引起的慢性非典綜合征，持續存在彌漫性肌痛、抑郁和恢復性睡眠。類似地，一些患有慢性彌漫性疼痛的病人在感染病毒性疾病后也開始出現癥狀。

盡管某些感染會導致特定的感染后綜合征，但可以經常觀察到任何類型的感染也存在常見的刻板印象反應，例如多達12%的病人感染了3 種不同的病原體。如羅斯河病毒（流行性多關節炎的病因）、伯氏柯西桿菌（Q 熱的原因）和愛潑斯坦-巴爾病毒，他們都經歷了病毒后疼痛綜合征，感染后經歷了長達12 個月的疲勞和記憶困難。盡管這些感染具有明顯不同的急性表現，但其非典型慢性綜合征的發病率非常相似，并且不能通過人口統計學及心理/精神病學或微生物學因素預測。急性感染過程中軀體癥狀的存在和嚴重程度與隨后發生的慢性疲勞和疼痛密切相關。

慢性局部疼痛和其他軀體癥狀可能會伴隨其他類型的急性感染。Halvorson 等在薈萃分析中指出，大約有10%的人會在急性病毒性或細菌性胃腸炎發作后發展為感染后腸易激綜合征，病前的心理問題和/或社會心理壓力因素被重新確認為危險因素。與此相似，曾患有急性尿路感染的女性病人有相當一部分發展為間質性膀胱炎或膀胱綜合征。

總而言之，這些發現表明各種急性感染能夠觸發廣泛的和區域性的慢性疼痛。還有證據表明，急性感染的程度重、時間長會干擾到正常生活。目前的估計，實驗室確診的COVID-19 有80%為輕度至中度病例（包括肺炎和非肺炎病例），13.8%患有嚴重疾病，6.1%患有重癥，需要收入重癥監護病房(ICU)。

三、COVID-19 相關的潛在健康風險

1. COVID-19 疾病導致的慢性疼痛

COVID-19 病人可能表現出多種癥狀，從無癥狀到發展為嚴重呼吸窘迫綜合征。非特異性癥狀還包括疲勞、肌痛、寒顫和頭痛。盡管有些病人需要住院治療，但大多數病人的癥狀在1～2 周后可完全緩解。根據循證醫學中心公布的數據估計，COVID-19 的死亡率在1%左右。慢性疼痛病人是否更容易受到病毒感染及由此產生的后果尚不清楚。理論上，慢性疼痛病人中可觀察到免疫反應系統功能降低的情況，而且還可被諸如抑郁、睡眠不良和阿片類藥物使用等因素進一步抑制，可能增加對SARS-CoV2 病毒的易感性。

許多需要ICU 護理的COVID-19 病人以及需要ICU 支持而幸存下來的其他疾病病人會出現長期嚴重功能障礙、心理壓力和慢性疼痛的風險明顯增高。研究報告，對ICU 治療后2～4 年的幸存病人評估發現，有38%～56%的病人存在持續性心肌炎。這些病人的生活質量也會受到長期影響。一項對575名經ICU 治療出院后6～11 年的病人群體進行調查研究顯示，許多病人在活動能力(52%)、自我護理(19%)、日常生活活動(52%)、疼痛/不適(57%)和認知能力(43%)等方面存在持續障礙。

此外，心理健康也常受嚴重疾病的影響。研究表明，41%～65%的SARS 幸存者經歷了持續性心理障礙癥狀；對感染SARS 病毒并幸存下來的香港居民調查發現，25%～44%被診斷患有創傷后應激障礙 (PTSD)，15%在患病后至少30 個月都存在抑郁癥狀。在對感染SARS 的醫療工作者的調查中也發現，40.7%發生了創傷后應激障礙。

2. 在沒有實際感染的情況下慢性疼痛加重

由于公共衛生問題和個人問題，一些慢性疼痛病人可能會因COVID-19 導致癥狀加劇。在封鎖或隔離期間和隨后的幾個月里，日常醫療可能會受到影響，常規門診復診可能難以進行，且部分醫務工作者可能轉向與COVID-19 有關的活動，病人就診等待時間可能會延長，特別是對于慢性疼痛這樣許多人認為非緊急的疾病。病人也有極大可能不能夠或不愿意外出就醫，或者擔心暴露在公共或醫療環境中會導致感染。由于處方減少可能會造成無法及時獲得藥物，以及對于疼痛的管理程序會被認為不如緊急疾病的護理重要，減少與跨學科醫療保健團隊成員（如物理治療師、心理學家和自助小組）的臨床接觸同樣可能會產生不利后果。由于后勤因素或真正的藥物短缺，當鎮痛藥物被大規模用于緊急護理時，病人得到的藥物可能會減少，從而導致一些慢性疼痛病人為緩解疼痛而轉向酒精或其他非醫療處方藥物。互聯網醫療的快速發展也為臨床治療提出了新的挑戰，特別是對于那些不能完全應用或無法應用互聯網醫療的群體。

疫情期間經濟因素也對公共衛生產生較大影響，很多病人可能失去工作或醫療保險，而這對于必須與經濟不穩定甚至貧困抗衡的病人來說有很大的負面影響。慢性疼痛病人的一個重要管理策略就是需要有適當的體育活動，而疫情導致的居家和隔離也在方方面面影響著病人的健康。極有限的社會支持也會造成不良的心理影響。病人可能會過于關注身體癥狀，害怕產生的任何癥狀都是感染的跡象。所以，即使在沒有病毒感染的情況下，這些大量且持續的心理壓力也可能加劇疼痛。鑒于以上因素，我們有充足的理由相信，COVID-19 等災難性和壓力性事件將不可避免地導致慢性疼痛加劇。但是，有兩項在美國9·11 恐怖襲擊之前和之后進行的研究表明：并不是所有的心理壓力均會引發或加劇慢性疼痛。研究曾在9·11 恐怖襲擊之前和之后對于紐約和新澤西的居民進行調查，他們產生疼痛和其他軀體癥狀并沒有因為襲擊而產生明顯的變化。同一時期在華盛頓地區的纖維肌痛病人的疼痛程度也并沒有明顯加劇。日常瑣事和個人相關的壓力比重大災難性事件更有可能導致癥狀加劇。因此，持續的壓力（如疫情期間長時間的居家和隔離），職業前途的不確定性和失業，都可能對健康產生不利影響。

強調各種災難性事件對健康所起作用的綜述表明，在預測不良健康結果時，許多因素可能比“壓力源”的強度更重要。特別是對于女性、長期的擔憂、長期不工作均能引發疼痛和其他軀體癥狀。自然災害事件（如地震、洪水或火災）相對于“人為”導致的災害（如化學泄漏或戰爭），似乎不太可能導致慢性軀體癥狀。長時間暴露于多種壓力下也可能對以后的身體和/或心理造成重大影響。例如，在軍事人員中，多次參戰顯著增加PTSD 和其他精神疾病的風險，而這又與慢性疼痛高度相關。

3. 與心理壓力相關的新發慢性疼痛

目前尚不明確在大規模人群中COVID-19 是否會導致新發慢性疼痛的增加。纖維肌痛和顳下頜關節紊亂綜合征導致慢性疼痛的縱向發展危險因素已經得到了很好的研究。盡管有部分學者認為慢性疼痛情況與緊張和悲傷高度相關，但各種研究顯示，高基線水平的心理悲傷僅較小程度地影響區域性或廣泛的慢性疼痛 (OR1.2-2)。區域慢性疼痛、女性及社會經濟地位低則是最強的后續發展為廣泛疼痛的預測因素。其他可能導致慢性疼痛增加的因素則是睡眠不良和體力活動減少。睡眠不足會導致廣泛性疼痛、疲勞和散在壓痛等癥狀，這些情況幾乎無法區分。此外，體力活動或會減弱睡眠不足的影響（保持體力活動的人可能對睡眠中斷更不敏感）。醫護人員患慢性疼痛的風險可能增加，在以色列近期的一項研究中，206 名護士中有9.7%符合纖維肌痛診斷標準，其癥狀與工作壓力和創傷后應激障礙密切相關。

大量的因素增加了高等級的緊張情緒，并且跨越了地理的邊界。幾乎每個人都被暴露在殘酷的媒體報道和相互矛盾的信息中，對感染SARS-CoV2、日常醫療、家庭、工作和經濟問題的擔憂無處不在。那些有潛在心理健康障礙的人尤其有惡化的危險。進一步的壓力源與社會疏遠、隔離，以及在某些情況下，缺少正常的社會支持系統來哀悼逝者有關。持續和極端的壓力會導致嚴重的心理健康后果，包括自殺率的上升。有初步證據表明，焦慮和抑郁(16%～28%)、自我報告的緊張(8%)和睡眠障礙是疫情期間的常見反應。

四、COVID-19 導致的短暫后果和緩解措施

病人從危及生命的疾病中恢復過來后，其未來的身心健康仍會持續受到該疾病的影響。應該為這些人繼續提供住院和門診的康復服務，并注意人員配備問題，以確保他們獲得心理治療服務、生理治療和職業治療。大多數病人將繼續常規醫療服務，同時醫療保健專業人員應該對其積極地采取新的醫療保健方法，特別是在遠程醫療方面。醫療工作者還必須適應不同的與同事交流溝通的方式，要更加重視虛擬學習和教學。那些從事心理健康工作的醫務人員必須考慮經濟困難所引發的后果，包括藥物濫用的增加、家庭暴力和自殺。工作在低收入和中等收入國家的人員因醫療資源有限和醫療工作者短缺而處于尤為不利處境。發達國家應該意識到，雖然有世界衛生組織、國際紅十字會和紅新月會等國際組織的不懈努力，但是不發達國家的醫療危機仍然嚴重且受到國界的限制。只有政府和政策制定者們愿意按照專家的建議，與醫療專家們合作，以上的這些建議才能得到實施。

五、結論

在這場史無前例的危機中，醫療的當務之急是疾病的控制。COVID-19 大流行對健康的影響可能既表現在感染者身上，也表現在幸免感染的人們身上，人們正常生活會受到不利的影響，并經歷廣泛的身體、心理和社會干擾因素。根據既往的經驗，我們認為這些因素可能在短期和長期內會共同導致慢性疼痛的增加。針對許多不確定因素，專家們已經積極在研究、設計和實施各種辦法，旨在減輕這場大流行所帶來的與疼痛相關的健康后果，并提出了一些建議，建立感染者登記處（包括伴隨慢性疼痛的病人）、指派COVID-19 相關診所以確保對感染者的后續護理、開展遠程醫療使其作為醫療保健的一種基本方法，以及進行人口調查以收集與COVID-19 相關的公共衛生信息。流行病學數據可以被用來為未來的醫療政策制訂提供參考，這些政策的制訂是為了降低未來流行病的規模，減少其對慢性疼痛和其他疾病的種種后果。我們強烈鼓勵能夠及時識別新的慢性疼痛或既往存在的慢性疼痛惡化的情況來進行及時的有針對性的治療，以減少潛在的不良影響。