氫嗎啡酮治療肺癌難治性癌痛1 例

李春葉 王 華 張 倩 張校瑜 謝 榮

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，鎮(zhèn)江212001）

1.一般資料

病人，男性，67 歲，因“右肺腺癌4 年伴周身疼痛1 月”于2020 年5 月入我院腫瘤科治療。基因檢測(cè)示EGFR19 外顯子突變，4 年間行正規(guī)化療并聯(lián)合唑來(lái)膦酸骨保護(hù)治療。因周身多處疼痛1 個(gè)月予塞來(lái)昔布、鹽酸曲馬多緩釋片口服，鎮(zhèn)痛效果欠佳，后改鹽酸羥考酮緩釋片 20 mg，q12 h，且需不定時(shí)皮下注射嗎啡以緩解爆發(fā)痛，換算成嗎啡日用量達(dá)90 mg；后出現(xiàn)明顯惡心嘔吐、眩暈、便秘、排尿困難等不適癥狀，對(duì)癥處理后，無(wú)法耐受該藥不良反應(yīng)。

2.入院查體

精神萎靡、營(yíng)養(yǎng)差、痛苦貌、面色晦暗，無(wú)法絕對(duì)平臥位，右肺無(wú)呼吸音、左肺呼吸音粗，咳少量白痰。右6～10 肋（平肋角及鎖骨中線處）、腰骶部、右側(cè)股骨中上段叩壓痛，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)髂腰肌、股四頭肌肌力IV 級(jí)，雙下肢無(wú)水腫。呼吸困難量表評(píng)分4 分，卡式評(píng)分50 分。

影像學(xué)檢查：胸腹部CT 示肺內(nèi)及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、右側(cè)胸腔積液、右肺膨脹不良。頭顱MRI 示：左側(cè)尾狀核轉(zhuǎn)移。骨掃描示：部分胸腰椎肋骨、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移。

3.疼痛評(píng)估

軀干部多發(fā)疼痛，以右側(cè)胸背部、肋下、腰骶部、右側(cè)股骨持續(xù)性鈍痛為主，翻身、下床、深呼吸均可加重，VAS 評(píng)分4 分，癌性爆發(fā)痛，每日大于10次，VAS 評(píng)分7～8 分。

4.臨床診斷

難治性癌痛；肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移；右側(cè)胸腔積液

5.鎮(zhèn)痛治療

疼痛科會(huì)診，根據(jù)《難治性癌痛專家共識(shí)》建議病人行PCIA 鎮(zhèn)痛，并行疼痛評(píng)估。初步估算等效嗎啡口服日用量約為150 mg，首泵計(jì)算初始?xì)鋯岱韧談┝?～10 mg，配置20 mg 氫嗎啡酮總量為20 mg/200 ml (0.1 mg/ml)，背景劑量3 ml/h、Bolus量每次4 ml、鎖定時(shí)間15 min、極限量23 ml/h（4～6倍bolus 量 + 1 h 劑量）。經(jīng)24 h 后根據(jù)疼痛評(píng)估重新調(diào)整參數(shù)：背景劑量8 ml/h、Bolus 量每次 9.6 ml、鎖定時(shí)間15 min、極限量60 ml/h。15 天后，病人VAS 評(píng)分1～2 分，爆發(fā)痛VAS 評(píng)分4 分，每日1～2次，予按壓PCA 1 次，VAS 評(píng)分即可降至1 分。呼吸困難量表評(píng)分3 分，卡式評(píng)分60 分。食欲、睡眠、便秘、精神均得到明顯改善。后考慮病人出院治療以及生存期等因素，遂在局部麻醉下行IDDS 手術(shù)，導(dǎo)管尖端抵達(dá)T10水平，因靜脈氫嗎啡酮每日用量約20 mg，換算成鞘內(nèi)每日0.3～0.6 mg，行鞘內(nèi)半植入泵：15 mg 氫嗎啡酮 + 187.5 mg 羅哌卡因 +生理鹽水共計(jì)150 ml（氫嗎啡酮0.1 mg/ml、羅哌卡因1.25 mg/ml），背景劑量0.2 ml/h、Bolus 量每次0.3 ml、鎖定時(shí)間15 min、極限量2 ml/h。疼痛評(píng)估病人VAS 評(píng)分0～1 分，爆發(fā)痛每日0～1 次，VAS 評(píng)分3～4 分，爆發(fā)痛Bolus 后VAS 評(píng)分降為0 分，無(wú)排便困難，生活質(zhì)量改善，鎮(zhèn)痛滿意。

后續(xù)隨訪：IDDS 術(shù)后至死亡共4 個(gè)月，病人無(wú)明顯疼痛主訴，且最終每日氫嗎啡酮使用劑量增加10%。

專 家 點(diǎn) 評(píng)

解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍腫瘤中心 華海清教授：對(duì)于多數(shù)難治性癌痛病人，藥物治療往往效果欠佳或出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)。近年來(lái)，各種微創(chuàng)介入治療技術(shù)的開(kāi)展為難治性癌痛的治療提供了一種有效的解決方案。PCA 泵是治療難治性癌痛最常用的技術(shù)之一，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人疼痛程度和身體情況，預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的劑量，通過(guò)PCA泵給藥，當(dāng)病人意識(shí)到疼痛時(shí)，可通過(guò)按壓泵上的控制器將鎮(zhèn)痛藥物注入皮下或靜脈內(nèi)，從而達(dá)到迅速控制疼痛的目的。泵內(nèi)止痛的藥物常用的有氫嗎啡酮和舒芬太尼，兩者都是高選擇μ1 受體激動(dòng)劑，氫嗎啡酮的止痛作用雖然不及舒芬太尼強(qiáng)，但不良反應(yīng)少，惡心、嘔吐、瘙癢、對(duì)情緒的影響均比嗎啡小，基本沒(méi)有呼吸抑制，十分適合于不能口服嗎啡、癌痛伴有腸梗阻或服用嗎啡不能耐受的病人。本例病人應(yīng)用口服嗎啡后不良反應(yīng)多，不能耐受，通過(guò)應(yīng)用PCA 泵后，不僅疼痛控制良好，毒副反應(yīng)較少，病人耐受性良好，臨床獲得了滿意的效果。

江蘇省腫瘤醫(yī)院疼痛科 楊揚(yáng)教授：該病人為晚期肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移，軀干部多發(fā)疼痛，以右側(cè)胸背部、肋下、腰骶部、右側(cè)股骨持續(xù)性鈍痛為主，翻身、下床、深呼吸均可加重，頻繁爆發(fā)痛，疼痛達(dá)中重度，考慮疼痛病因以癌性骨痛為主，不排除肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移侵犯包膜（文中未提及）導(dǎo)致的內(nèi)臟痛。病人入院前使用口服阿片類藥物疼痛控制欠佳且不良反應(yīng)無(wú)法耐受，已達(dá)到難治性癌痛的標(biāo)準(zhǔn)。入院后首先采用病人靜脈氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛 (PCIA)，一方面有效、快速緩解疼痛，減少藥物不良反應(yīng)，另一方面做到按需給藥，及時(shí)緩解爆發(fā)痛，達(dá)到個(gè)體化鎮(zhèn)痛要求。氫嗎啡酮作為嗎啡的半合成衍生物，為純?chǔ)?受體激動(dòng)劑，較之嗎啡鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)、起效更快、不良反應(yīng)更少。本病例采用氫嗎啡酮PCIA，劑量參數(shù)設(shè)置合理、調(diào)整及時(shí)，后期改用鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛，獲得同樣的鎮(zhèn)痛效果而不良反應(yīng)更輕。該病人癌痛從病理生理學(xué)角度來(lái)看為混合性疼痛，兼具神經(jīng)病理性疼痛、炎性痛和內(nèi)臟痛（可能）的特點(diǎn)，加用羅哌卡因聯(lián)合鎮(zhèn)痛，可在脊髓層面一定程度上阻斷神經(jīng)信號(hào)的傳導(dǎo)，緩解神經(jīng)病理性疼痛同時(shí)增加阿片類藥物的耐受性，使鎮(zhèn)痛效果達(dá)到最佳。綜上所述，對(duì)于該例難治性癌痛的治療，臨床醫(yī)師在住院和院外采用了合理有效的個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方式，無(wú)論是PCIA 還是PCSA，均展現(xiàn)了較于口服鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)勢(shì)。難治性癌痛的治療需要規(guī)范化、綜合化、個(gè)體化，為病人選擇合適的鎮(zhèn)痛方案是每位疼痛科醫(yī)師的必修課。