針刺療法在術后疼痛治療中的應用現狀

徐 培 闞厚銘 程志祥2, 王茵萍

（1 南京醫科大學第一臨床醫學院，南京 211166；2 南京醫科大學第二附屬醫院疼痛科，南京 210029；3 江蘇省人民醫院針灸科，南京 210029；4 南京醫科大學附屬逸夫醫院疼痛科，南京 211166）

術后疼痛[1](postoperative pain) 指在手術后即刻發生的急性疼痛，包括軀體痛和內臟痛，起初為傷害感受性疼痛，若控制不佳，持續的疼痛刺激可引起中樞神經系統發生病理性重構，疼痛性質轉變為神經病理性疼痛或混合性疼痛，進一步發展成慢性術后疼痛 (chronic post surgical pain, CPSP)，導致病人恢復不良、生活質量下降、醫療成本增加。目前針對術后疼痛的治療，常見方式包括藥物治療和疼痛介入治療。鎮痛藥物可能存在藥物耐受及過度鎮靜、惡心、嘔吐、頭昏等不良反應。介入治療存在穿刺風險，費用較高，增加了病人的住院時間和經濟負擔。大量基礎實驗及臨床研究已證實針刺在緩解疼痛方面積極、肯定的作用。但大部分研究僅僅采用針刺的某一形式或表現為針刺在某一疾病中的運用，目前缺少專業文獻對針刺治療術后疼痛管理的系統綜述，臨床醫師，特別是西醫出身的外科醫師對于針刺療法相對陌生。本文從針刺治療術后痛的理論基礎、臨床運用進行系統概述，總結常用針刺治療方案，為臨床提供可參考的依據。

一、針刺療法治療術后疼痛的理論基礎

中醫認為“不通則痛，不榮則痛”，病人手術后機體受到創傷，氣血失和，氣機阻滯，不通則痛，精液耗損，無法榮養機體，不榮則痛。針刺療法以中醫理論為指導，氣血經絡為基礎，自身調節為特色，從而達到鎮痛、調節全身機體作用。針刺鎮痛的西醫機制研究發現與神經-體液因素有關[2]，針刺通過促進內源性阿片肽釋放及上調炎癥反應中局部內啡肽和周圍阿片受體，并且抑制內源性致痛物質的產生，從而產生鎮痛效果。也有研究發現針刺通過興奮外周不同直徑的傳入纖維，通過脊髓水平閘門控制或是觸發彌漫性傷害抑制性控制 (diffuse noxious inhibitory controls, DNIC) 系統的不同機制產生鎮痛效應[3]。也有研究推測電針通過調節前扣帶回 (anterior cingulate cortex, Acc) 腦區神經元活動產生鎮痛作用[4]。因此，針刺鎮痛是一個復雜的、多通路、多水平的過程。近年來，有學者從痛感覺、痛情緒、痛認知三個維度拓展針刺鎮痛的研究機制[5]，從“傷害感受性”的單一研究模式向“疼痛-情緒-認知”的多維度研究模式轉變。

二、不同形式針刺在術后疼痛病人中的應用現狀

針刺治療的形式多種多樣，包括毫針針刺、電針、經皮電刺激、穴位埋線、浮針等方法，也可以將不同的療法組合使用。臨床疾病適應證廣，取穴多以痛為腧或根據原發病辯證施治，三因制宜。

1.毫針針刺療法

毫針針刺是臨床最常見的針刺形式，可以單純針刺、針藥相結合，也可以針刺與物理治療相結合，留針時間多為20～30 分鐘，頻率多為每日1 次。普通針刺臨床運用廣泛，Cargill 等[6]進行回顧性研究發現，在扁桃體切除術后進行針刺鎮痛，術后20分鐘和3 小時疼痛分別減少了36%和22%，在膝關節置換術中，針刺減少了2%的疼痛和42%的鎮痛藥物消耗，針刺在牙科術后2小時減輕了24%的疼痛。

2.電針

研究發現電針刺激穴位能使內源性阿片類物質(β-EP)釋放增加，同時還能抑制致痛性物質(5-HT和 PGE2)的生成，干擾外周敏感性，從而產生鎮痛效果[7]。Kim[8]通過前瞻性隨機對照試驗證明了電針對腹腔鏡闌尾切除術后腸蠕動恢復和疼痛緩解情況恢復具有較好作用。電針在全膝關節置換術后疼痛鎮痛也有高質量的證據支持[9]。

3.經皮神經電刺激或經皮穴位電刺激

經皮神經電刺激 (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)或經皮穴位電刺激 (transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)是一種通過皮膚將低頻脈沖電流輸送給人體以緩解疼痛的一種電療方法。鎮痛機制可能是閘門控制學說和內源性鎮痛系統激活學說[10]。通過對腹腔鏡手術病人進行TENS 治療發現，術前聯合術中或術后電刺激治療鎮痛效果優于單純術前電刺激及假電刺激[11]。因此，可以在腹腔鏡術前聯合術中或術后使用TENS，以減少術后疼痛強度及降低鎮痛藥物需求。

4.穴位埋線或穴位敷貼

埋線療法通過將羊腸線埋入穴位中，羊腸線在體內發生軟化、液化并被吸收，作用持續時間較長，從而在埋線的腧穴產生較長時間的刺激，延長了對機體經絡及腧穴的刺激時間，加強了治療療效。埋線療法對于疼痛及一些慢性病的治療作用機制可能是通過神經-內分泌-免疫網絡調控系統，調控β-EP、PGE2、NK 細胞活性和PGF2α 水平，達到緩解疼痛目的[12]。李箭等[13]在髖關節置換術后利用穴位埋線療法評估鎮痛藥物的使用，觀察發現術后72 小時鎮痛效果顯著，無不良反應，鎮痛藥物用量也較對照組減少。

5.浮針

浮針是在病變肌肉周圍或鄰近四肢進行的皮下針刺法，操作時常常還需配合再灌注活動的特殊針刺療法，其臨床多用于治療骨骼肌肉系統、神經系統等多個方面的疾病。浮針[14]通過掃散動作治療激痛點(myofascial trigger point, MTrP)，使增生、粘連的纖維結締組織得到松解，緩解局部肌肉的緊張，使血液循環暢通，最終達到緩解疼痛的目的，實現“通則不痛”。 李劍峰等[15]通過浮針組治療腰椎后路內固定術后腰痛，總有效率91.67%，VAS 和ODI 評分在干預前與干預后各時間點均有統計學意義，起效迅速、療效維持時間久。

6. 綜合療法

針對不同的術后疼痛部位和特點，臨床中常常使用多種方法聯合治療，可以針刺不同形式的聯合，也可以針刺與現代康復手段相聯合。如電針聯合手法與刺絡拔罐法，形成中醫三聯療法治療腰椎間融合型術后腰腿痛問題[16]，或利用針刺優勢技術組合（針刀、梅花針、拔罐、毫針、艾灸聯合）治療帶狀皰疹后神經痛問題[17]。對于肩袖損傷病人，關節鏡下行肩袖修補手術，然而手術和制動引起的關節腫脹和粘連是術后常見問題，疼痛貫穿其中。通過溫針刺肩三針聯合康復訓練，病人肩關節活動功能明顯改善，疼痛癥狀顯著減輕[18]。因此不同方式的針刺聯合治療，不僅可以增加術后疼痛治愈率，同時對術后病人的康復有著更積極的影響。

三、針刺治療在常見專科疾病術后疼痛的應用

疼痛是最常見的術后并發癥之一，針刺是術后多模式鎮痛中非藥物治療的典型手段之一。研究表明，針刺在圍手術期可以減輕術前焦慮，降低術后鎮痛需求，降低術后惡心嘔吐發生率[19]。針刺治療術后疼痛中，如何取穴將影響鎮痛效果，最佳為先取同側遠部腧穴、后取同側局部腧穴，其次為同側遠部腧穴[20]。針刺治療目前廣泛應用在臨床各個專科疾病術后疼痛控制，包括骨關節系統術后、消化系統術后、婦科術后、腫瘤術后疼痛等，針刺治療都具有良好優勢，以下從各個專科的角度探討針刺治療在術后的應用。

1.骨關節系統術后針刺的應用

骨關節手術術后疼痛包括原發疾病或手術操作引起的疼痛，或兩者兼有之。骨關節手術病人術后常因疼痛而拒絕下地活動，長期臥床會造成軀體特別是下肢血液循環不佳，極易形成下肢深靜脈血栓，甚至引起肺栓塞、猝死等惡性術后并發癥，因此術后鎮痛至關重要。中醫認為骨關節術后病人肌肉筋骨損傷，血溢脈外，壅滯脈絡，引起疼痛。針刺通過疏通經絡，調和氣血，改善氣血運行，達到鎮痛目的。針刺以十四經脈為基礎，主要選取軀干與四肢經脈上的穴位。例如，膝關節置換術后病人治療時多選取胃經、膽經、脾經，取穴多為陽陵泉、犢鼻、足三里、內膝眼及梁丘等，多以選取局部穴位為主。加強局部穴位刺激，更好地對病變部位起到消炎鎮痛的作用。

有學者對針刺治療腰椎間盤突出癥術后遺留疼痛相關的文獻進行薈萃分析，發現針刺聯合常規治療較對照組而言，術后遺留疼痛的臨床治療總有效率、VAS 和JOA 評分、不良反應發生率等均具有明顯統計學意義[21]。在髖關節或膝關節置換術后進行針刺干預，統計發現疼痛在短期內平均減輕了45%[22]，因此針刺可以為骨關節置換術后疼痛控制手段，并且可以減少鎮痛藥物使用、減少因疼痛而引起的并發癥的發生。

2. 消化系統術后針刺的應用

消化病種多、手術復雜程度高、術后并發癥的處理較為棘手，病人術后除伴有疼痛外，還常伴有腸梗阻、便秘、消化不良等并發癥。現代術后加速康復理論建議病人在無禁忌情況下盡早下地活動。早期下地活動除促進胃腸活動、預防腸梗阻，還可以預防手術后腸粘連，對病人加速康復及減少并發癥具有重要作用。但是病人術后常因恐懼術后疼痛而不敢早期下地行走，因此采取有效的鎮痛治療十分必要。在胃腸疾病中，足三里是常用穴位，屬足陽明胃經，對于胃痛、嘔吐等胃腸疾病，下肢痿痹、癲狂等神志病、乳癰、腸癰等外科疾病以及虛勞諸癥均有治療保健作用。現代研究證實針刺足三里穴能使胃腸蠕動有力而規律，提高多種消化酶的活力，增進食欲幫助消化。還可以通過興奮或抑制神經內分泌調節系統發揮調節胃腸功能及調整機體免疫機能及其狀態的作用[23]。

Erden 等[24]對腹腔鏡膽囊切除術病人進行針刺術后鎮痛，研究發現治療組鎮痛效果均優于對照組。葉夢琪等[25]通過對穴位埋線在混合痔術后疼痛療效及安全性進行Meta 分析，與單純止痛藥相比，穴位埋線聯合止痛藥減輕混合痔術后疼痛方面更有優勢。不同的針刺形式各有其特點，針刺、穴位埋線直接作用手術病灶，并根據經絡進行配伍。針刺治療可以聯合艾灸、電針治療，形式多樣，但治療時需配合體位，無法大幅度活動。穴位埋線腧穴刺激時間久，不影響病人正常活動，使用較方便。不同針刺治療方式均有積極鎮痛效果，但他們之間有無治療差異，目前無明確的臨床實驗證據，需在進一步研究中證實。

3. 惡性腫瘤術后針刺的應用

癌癥疼痛的原因包括腫瘤原因（如骨骼、軟組織或內臟轉移）和癌癥相關治療（如化療或放療的治療），屬于混合型疼痛，兼具傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛。鎮痛方案以藥物和微創介入治療為主多模式鎮痛，經眾多專家的臨床驗證，針刺對于腫瘤術后疼痛治療有效。針刺治療減輕癌癥疼痛的確切機制尚不清楚，可能是通過外周穴位刺激可以對中樞神經如大腦皮層、脊髓、邊緣系統、低位腦干等產生刺激，促進多種阿片肽等介質的釋放，共同激活人體“抗痛系統”[26]，但是到目前為止，還沒有統一接受的機制可以完全解釋針刺治療癌癥疼痛的療效。在選穴上，一般以中醫經絡為基礎，根據不同的腫瘤選擇特定的穴位，同時結合阿是穴進行治療。

周民濤等[27]通過電針刺激“內麻點”和內關穴來控制食管癌根治術后疼痛，研究發現電針“內麻點”和內關穴能為胸部手術提供安全有效的術后鎮痛，并可減少術中鎮痛藥用量。王力冰等[28]運用穴位埋線治療直腸癌術后慢性疼痛，病人疼痛等級由2 級中度疼痛降為0 級無痛。腫瘤術后，病人仍有可能面臨進一步的放療或者化療，針刺干預治療，能及早地緩解術后疼痛，降低并發癥，恢復病人身體素質，為下一步的治療打下基礎。

4. 婦科術后針刺的應用

婦科手術無論通過開腹或腹/宮腔鏡等方式，腹部手術傷及胃腸之氣，脾胃失和則氣機阻滯，不通則痛。術后疼痛、惡心嘔吐是常見并發癥，及時有效的鎮痛、減少并發癥，促進病人快速康復是每個醫務工作者努力的目標。

Seevaunnamtum 等[29]在一項婦科手術隨機對照試驗中，發現電針組（EA 組）在術后30 分鐘和2 小時疼痛評分明顯低于對照組。術后24 小時內，EA 組的平均病人自控鎮痛(PCA)嗎啡用量也較對照組明顯減少。楊瓊卉等[30]在婦科腹腔鏡術中電針輔助全身麻醉，無論選取雙側足三里和三陰交或是選取雙側合谷和太沖聯合全身麻醉，病人疼痛評分、蘇醒期躁動評分、嘔吐評分、需托下頜的發生率均較單純全身麻醉組有優勢，但是取穴以足三里和三陰交效果最佳。由此可見不同的取穴方案對鎮痛效果有著直接的影響。

5. 其他學科術后針刺的應用

在口腔科中，Kassis[31]報道在拔除第三磨牙手術中，通過針刺下關、頰車、合谷三穴，發現針刺組在所有研究期間的疼痛強度值均較對照組低。在兒科術后疼痛治療上，在兒童扁桃體切除術后[32]，針刺組疼痛評分及鎮痛藥物需求明顯低于對照組。Brittner 等[33]對現有文獻進行回顧性研究表明，有強有力的證據證明針刺及其相關療法在兒童和青少年中的安全性和可行性，針刺可以被認為是一種安全有效的治療小兒術后疼痛的方法。

四、小結

綜上所述，在術后疼痛治療中針刺廣泛運用于臨床各個學科，運用形式也多種多樣，常用毫針針刺和電針，但經皮電刺激、穴位埋線、浮針等也逐漸運用廣泛。通過針刺輔助治療，可以降低疼痛程度，減少阿片類藥物需求量，同時還可以減少藥物不良反應，如嗜睡、惡心嘔吐、便秘等。但目前針刺療法對上述疾病術后疼痛的治療方案無明確針對性，亦無明確的取穴標準，病人個體鎮痛差異性較大，期待后期進一步研究。