球內異物長期存留漏診一例

許 娜，王 瓊

（玉溪市人民醫院 眼科，云南 玉溪 653100）

1 病例

患者，男，45 歲，因“右眼視力驟降10d”收住我科。患者5年前工作時不慎被鋼管擊傷右眼后在當地醫院就診，具體診斷不詳，行“右眼白內障摘除+人工晶體植入術”，術后視力恢復尚可，故未再到醫院就診。10d 前患者無明顯誘因出現右眼視力驟降，不伴眼紅痛、畏光、流淚，虹視、霧視、頭痛、惡心、嘔吐等不適，故到我院就診。專科查體：右眼視力：數指/15cm，左眼視力：0.3。雙眼光定位準。紅（+） 、綠（+） 。眼球運動各方向不受限。結膜充血不明顯，無分泌物。角膜無水腫，鼻側角膜面可見點狀云翳，角膜后見大量塵狀沉著物，房水混濁明顯，房水閃輝（+++），前房深淺正常，9 點位周邊虹膜面見小圓形脫色素灶，虹膜震顫，人工晶體位正，玻璃體棕色混濁，眼底窺不入。左眼前后節檢查未見異常。右眼壓 R： 13.7mmHg， 左眼壓 L：16.7mmHg，門診B 超提示：雙眼玻璃體混濁（右眼玻璃體積血？）。入院診斷：右眼球穿通傷，陳舊性球內異物？鐵銹沉著癥？右眼玻璃體積血？右眼人工晶體植入術后入院輔助檢查CT 提示右眼晶狀體顯影不清。眼眶薄骨X 片提示：右眼眶區未見明確不透光異物。再次復查B 超仍未提示球內異物。雖然影像學檢查均不支持球內異物，但結合患者病史及體征仍不能排外球內異物存在可能，和患者溝通病情需進一步行玻璃體切割手術明確診斷，征得患者同意后在局麻下行右眼玻璃體切割術，術中常規行25G 玻切三通道進入眼內見玻璃體內鐵銹樣混濁，未見明顯出血，切除混濁玻璃體后見下方6 點位周邊網膜上一纖維增生膜，分離切除增生膜時見膜下有黑色異物（約1*1.5mm 大小），術中探查異物沒有磁性，擴大手術切口用視網膜鑷完整取出一金屬異物。術后應用妥布霉素地塞米松眼液及普拉洛芬眼液等藥物治療。出院時右眼視力0.3，視網膜平伏，眼壓R：13mmHg，L：15mmHg。修正診斷：⑴右眼球穿通傷；⑵右眼球內異物（磁性金屬異物）；⑶右眼鐵銹沉著癥；⑷右眼人工晶體植入術后。

2 討論

開放性眼外傷中球內異物占18%～41%[1]。目前，最常見的球內異物是金屬[2，3]。金屬異物可沿穿通傷口對眼球造成直接或間接機械性損傷，直接損傷如角膜、鞏膜、晶狀體損傷，間接損傷如異物從視網膜反彈或嵌頓視網膜上引起視網膜損傷或毒性反應，如鐵質沉著癥、銅質沉著癥等。無明顯外傷史的細小鐵質異物入眼早期可無任何不適，鐵銹擴散后引起視力下降，眼壓升高等一系列鐵銹癥表現才被發現。眼鐵銹癥繼發于鐵質異物眼內長期存留，鐵銹的主要成分是氧化鐵，其能溶于組織內與組織蛋白結合，形成一種鐵蛋白化合物沉積于組織內并對其產生銹染侵害，可見于角膜實質及內皮、虹膜基質層、視網膜膠質組織及房角組織等[4]，因此眼鐵銹癥的臨床特征具有多樣化，其中對晶狀體和視網膜的危害最為嚴重，如鐵銹沉著于房角處，可能導致房水引流通道遭到嚴重破壞，而出現眼壓增高。

該患者5年前受傷后異物存留位置無從考究，可能穿通虹膜坎頓于晶體內引起外傷性白內障，在行白內障手術過程中又再次掉落于玻璃體腔內存留于視網膜表面，或直接穿透虹膜沉著于視網膜上，由于重力，異物穿透眼球到達眼后段多數會沉積于玻璃體及球壁下方。本例患者異物穿通口在9 點位方位，而術中見異物存留于下方6 點位，因此對疑有球內異物的患者檢查重點應放在下方。眼鐵銹癥發生的早晚以及嚴重程度也與異物大小及鐵含量有關，直徑小于2mm 的異物就診時間晚且術后視力明顯優于直徑2mm 以上的異物。

影像學檢查在球內異物、眼鐵銹癥的診斷中意義重大。目前較常用的手段包括眼眶X 線薄骨片、CT 及B 超檢查。眼眶X 線薄骨片陰性不能排除眼內異物，僅作為眼內異物的篩選辦法。CT 對于低密度和微小高密度異物顯示較差，由于部分容積效應和掃描時眼位移動，可漏檢小異物。B 超對于回聲弱且無聲影的異物有時與玻璃體出血和機化難以區別。本例患者因為長期漏診，鐵質在眼內逐漸侵蝕、融化成細小質軟的物質，異物較小而且被包裹，術中探查異物沒有磁性，因此即便完善上述3 種影像學檢查后仍不能支持球內異物的診斷。也有文獻報道眼鐵銹癥患者在視力下降前即可發生瞳孔的改變：首先是瞳孔散大，光反應及近反應遲鈍，隨后出現虹膜異色，萎縮，因此瞳孔的改變是眼鐵銹癥的一個敏感指標，但本例患者已經行白內障手術治療，雙側瞳孔不等大，因此該患者瞳孔改變不能作為眼鐵銹癥的指標。筆者認為在懷疑球內異物、鐵銹癥時，尤其應仔細查體認真問診，發現角膜、虹膜面有無彈導口，單眼白內障及瞳孔不等大等圓或葡萄膜炎時，靈活選用影像學檢查但不能完全依賴影像學手段，CT 或眼眶X 線片未發現球內異物時，仍要進行B 超檢查，同時需進一步提高醫技人員臨床檢查技能，減少誤診、漏診。