超聲診斷胎兒卵圓孔血流受限一例

張春亮，雷 敏，鐘德琳

（1．保山市婦幼保健院 影像科，云南 保山 678000；2．云南省阜外心血管病醫(yī)院 超聲科，云南 昆明 650000）

1 病例

孕婦28 歲，孕1 產0。孕36 周，平素體健。無近親結婚史和遺傳病史。孕29 周時，外院超聲檢查示：卵圓孔瓣冗長。孕36 周來我院行超聲檢查示：心胸比例失常，心胸面積比約0.4；心房正位，心室右袢，左右心比例大小不對稱，右心明顯增大，彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI） 示：三尖瓣大量返流，返流速度3.2m/s，見圖1。卵圓瓣膨出，幅度約12mm，見圖1，分流受限，分流束寬約1.8mm，CDFI 示：卵圓孔右向左少量分流，見圖2。肝周探及微量液性暗區(qū)。大腦中動脈阻力指數減低，肝內臍靜脈血流頻譜探及波動，胎兒心血管整體評分（cardiovascular profile score，CVPS）：6 分。超聲提示：卵圓瓣膨出，分流受限。

圖1 顯示右心明顯增大，右室壁增厚，卵圓瓣向左房膨出

圖2 CDFI 示卵圓孔有效分流口為1.8mm

2 討論

胎兒時期由于肺循環(huán)未建立，卵圓孔作為胎兒血液循環(huán)的特殊通道之一，主要收集來自靜脈導管及肝左靜脈的高氧含量血進入左心系統(tǒng)，供應胎兒的全身以及促進左心、主動脈的發(fā)育[1]。在生長發(fā)育過程中任何原因所導致的卵圓孔開放受限或卵圓孔早閉都將使血液循環(huán)右向左分流受阻或消失，導致左心及體循環(huán)缺血，右心增大、右心功能衰竭。胎兒卵圓孔血流受限的主要超聲表現為：胎兒卵圓孔處有效分流內徑減小，卵圓孔處多普勒血流速度增快，右心房室擴大以及三尖瓣不同程度的返流。本例患者中，胎兒出現卵圓瓣膨出，卵圓孔有效分流束僅1.8mm，右向左分流明顯受限，右心增大，三尖瓣大量返流。外院診斷“卵圓瓣冗長”，未關注到卵圓孔分流受限，漏診的原因可能為卵圓瓣冗長并膨出，超聲切面難以清晰的顯示卵圓孔，因而忽略卵圓孔的分流情況。當胎兒出現右心增大時，除常見的致右心增大疾病（房缺、肺靜脈異位引流等） 外，還需關注卵圓瓣的形態(tài)、卵圓孔的分流情況等，避免遺漏此疾病。

卵圓孔分流受限既可以單獨發(fā)生發(fā)展導致其他病變，也可為其他先心病的繼發(fā)性改變。若在孕早期出現卵圓孔分流受限，則可能因為左心分流量少灌注不足導致左心發(fā)育不良綜合征；也可繼發(fā)于左心發(fā)育不良綜合征、主動脈發(fā)育不良、主動脈瓣狹窄等之后。當出現不同程度的水腫（如心包積液、胸腔、腹腔積液等），提示胎兒預后不佳，可考慮終止妊娠[2]。若發(fā)生在孕中晚期，不合并其他心臟疾病及并發(fā)癥狀較輕，提示預后較好，可行胎兒超聲心動圖監(jiān)測至足月，若出現病情進展則及時提前分娩。綜上，卵圓孔分流受限出現的時間、分流受限的程度以及是否伴發(fā)其他嚴重疾病在胎兒的生存及預后方面起了重要作用[3]。本例患者由于發(fā)現時孕期較晚，右向左分流嚴重受限、同時合并了三尖瓣大量返流、腹腔微量積液等，綜合評估后建議患者終止妊娠盡快分娩。當日患者即行剖宮產手術，生后18h 超聲示：動脈導管未閉；房間隔膨出瘤（未見明顯過隔血流）；中度肺動脈高壓。生后1 個月復查，超聲示：三尖瓣少量返流，輕度肺動脈高壓。

胎兒超聲心動圖能夠清楚的顯示胎兒心臟的結構，評估心臟的功能，是作為胎兒心臟檢查的首選方案。因此當考慮診斷為卵圓孔分流受限時，需要多切面探查評估卵圓孔分流受限程度，是否伴發(fā)其他疾病以及并發(fā)癥的嚴重程度，同時結合孕期對胎兒作出全面的評估，為下一步診治方案提供重要信息。