基于MDT指導(dǎo)的自我管理對(duì)老年慢性心力衰竭患者液體潴留的影響分析

方秀燕

（揭陽(yáng)市人民醫(yī)院，廣東 揭陽(yáng)522000）

液體潴留過多是導(dǎo)致慢性心衰患者反復(fù)入院接受治療、疾病加速惡化的主要因素之一[1]。以往對(duì)慢性心衰患者主要采取藥物治療加疾病宣教，但由于老年慢性心衰患者自我管理意識(shí)薄弱、缺乏疾病專業(yè)知識(shí)，從而導(dǎo)致其限鈉限水飲食和運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉執(zhí)行不佳，最終造成水鈉潴留過多，疾病進(jìn)一步加重[2]。因此，如何有效提高患者的自我管理意識(shí)是控制疾病進(jìn)程的關(guān)鍵。近年來，隨著國(guó)內(nèi)護(hù)理的飛速發(fā)展，護(hù)理在疾病康復(fù)治療中的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，多學(xué)科（MDT）合作的護(hù)理干預(yù)模式也逐漸受到行業(yè)認(rèn)可。據(jù)報(bào)道，MDT干預(yù)模式在用于慢阻肺、腦卒中患者中，均取得良好效果[3]。本研究旨在探討基于MDT指導(dǎo)的自我管理對(duì)老年慢性心力衰竭患者液體潴留的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年12月至2021年5月于我院心血管內(nèi)科治療的老年慢性心力衰竭患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)患者同意并簽署知情同意書；（2）年齡≥65歲；（3）NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ-Ⅳ級(jí)并伴有水腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出本研究者；（2）合并糖尿病、嚴(yán)重肝腎衰竭、惡性腫瘤者；（3）有神經(jīng)、精神疾病不能配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者給予心力衰竭常規(guī)治療和護(hù)理，如，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、輸液、服藥等。治療過程中，責(zé)任護(hù)士做好疾病健康宣教，內(nèi)容包含疾病專科知識(shí)、飲食指導(dǎo)、日常鍛煉指導(dǎo)及如何預(yù)防常見并發(fā)癥等。出院后，分別于出院后1周和出院后1個(gè)月、3個(gè)月各進(jìn)行1次電話隨訪。

1.2.2 研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予MDT多學(xué)科干預(yù)，具體如下：

（1）成立MDT小組：由心血管內(nèi)科醫(yī)師2名、護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)）、專科護(hù)士7名、重癥科醫(yī)師1名、心臟康復(fù)師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名、藥師1名組成。

（2）干預(yù)前準(zhǔn)備：①小組成員在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，制訂MDT主要內(nèi)容。組長(zhǎng)分配各成員工作職責(zé)和工作內(nèi)容，協(xié)調(diào)各成員的工作對(duì)接，保證工作順利進(jìn)行并對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考核。②建立小組成員微信工作群，方便小組成員根據(jù)患者的實(shí)際情況及時(shí)進(jìn)行反饋或?qū)χ委煼桨傅恼{(diào)整。③編寫《老年慢性心力衰竭疾病指導(dǎo)手冊(cè)》：其主要內(nèi)容為老年慢性心衰疾病相關(guān)知識(shí)、老年慢性心衰藥物治療及管理、如何測(cè)量出入量、如何有效控制攝入液體量、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)、并發(fā)癥和疾病重期的管理等。

（3）干預(yù)方法：對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)和電話隨訪進(jìn)行干預(yù)，研究組給予常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)+MDT指導(dǎo)進(jìn)行干預(yù)。MDT成員對(duì)研究組每名患者進(jìn)行全程評(píng)估并做到根據(jù)患者實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施。MDT成員于每周一、周四行團(tuán)隊(duì)查房，記錄并討論干預(yù)措施。患者出院前，MDT成員討論并制定患者個(gè)性化出院指導(dǎo)方案。各學(xué)科干預(yù)方式具體如下：

①心血管內(nèi)科：醫(yī)生根據(jù)患者檢查結(jié)果和《老年慢性心力衰竭診療指導(dǎo)手冊(cè)》進(jìn)行醫(yī)療診治。責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑，并按照《老年慢性心力衰竭患者臨床護(hù)理路徑》實(shí)施疾病專科護(hù)理。

②重癥科：對(duì)于診斷為急性加重期的老年患者，需立即請(qǐng)重癥科醫(yī)師會(huì)診。重癥科醫(yī)師主要針對(duì)患者出現(xiàn)的低氧血癥、容量管理等問題進(jìn)行處理，同時(shí)根據(jù)患者的病情變化及時(shí)采取對(duì)癥治療，預(yù)防重癥心力衰竭。責(zé)任護(hù)士備好搶救包，當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)及時(shí)進(jìn)行搶救。

③心臟康復(fù)科：a.呼吸訓(xùn)練加臥床做主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；b.坐于床上行呼吸訓(xùn)練；c.室內(nèi)緩步行走30 m；d.原地踏步15次或中速往返50 m；e.步行100 m，晨起及治療活動(dòng)后各一次；f.步行150 m后，嘗試上半層樓梯，每天2次；g.步行150 m后，嘗試上1層樓梯，每天2次。急性期的患者待病情穩(wěn)定后再執(zhí)行活動(dòng)方案，其余患者可從第c步開始。活動(dòng)須在家屬或護(hù)士陪同下進(jìn)行。

④營(yíng)養(yǎng)科：營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者自身情況制訂營(yíng)養(yǎng)管理方案：a.能量攝入：通常為105-126 kJ/kg；癥狀嚴(yán)重時(shí)為2512 kJ/d，病情緩好轉(zhuǎn)后可加至4186-6279 kJ/d；建議BMI≥35 kg/m2的患者減重5%-10%。b.蛋白攝入：1 g·kg-1·d-1，每天50-70 g；癥狀明顯時(shí)為0.8 g·kg-1·d-1；營(yíng)養(yǎng)不良或惡病質(zhì)患者蛋白質(zhì)攝入量≥1.1 g·kg-1·d-1，優(yōu)質(zhì)蛋白需占2/3以上。c.水電解質(zhì)平衡：血鈉＜130 mmol/L的患者水?dāng)z入量＜2 000 mL/d；急性心衰無低血容量的患者＜1 500mL；嚴(yán)重水腫水負(fù)平衡患者攝入量為1000-2000mL；鈉攝入量＜2 g/d，每日稱體重，檢查水腫情況并記錄。d.適當(dāng)補(bǔ)充B族維生素。e.低脂膳食：每日烹調(diào)食用油＜25 g，適當(dāng)攝入不飽和脂肪酸。

⑤藥劑科：由于遵醫(yī)囑按時(shí)服藥、準(zhǔn)確服藥是治療的關(guān)鍵，因此藥師和責(zé)任護(hù)士共同評(píng)估患者服藥依從性、服藥自我效能后，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)性化干預(yù)措施：a.藥師采用通俗易懂的語(yǔ)言，對(duì)患者及其家屬實(shí)施所服藥物的相關(guān)知識(shí)宣教，包括藥物名稱、為什么吃、怎么吃才安全有效等。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)督導(dǎo)患者服藥的準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確性。b.每次查房時(shí)，要求患者及家屬?gòu)?fù)述上次宣教內(nèi)容。c.密切注意藥物不良反應(yīng)。

⑥出院后延續(xù)護(hù)理：責(zé)任護(hù)士通過電話、微信等方式了解患者出院后的藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)依從情況。分別在出院后1周和1、3個(gè)月各進(jìn)行1次隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：責(zé)任護(hù)士分別使用心力衰竭自我管理量表[4]和水腫程度量表[5]于患者出院前1d、出院后3個(gè)月評(píng)估患者自我管理能力和水腫程度。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）心力衰竭自我管理量表[5]：1-4分分別表示從不、有時(shí)、經(jīng)常、總是，總分共80分。分值越高，表明自我管理越好。（2）水腫程度量表[6]：輕度：頭面部及小腿皮膚處出現(xiàn)輕微水腫，局部按壓沒有明顯凹陷或凹陷后平復(fù)很快，體質(zhì)量增加約5%；中度：頭面部及四肢均有水腫，局部按壓后明顯凹陷，且平復(fù)慢，體質(zhì)量增加10%以上；重度：全身性水腫，且低位處皮膚因水腫嚴(yán)重而發(fā)亮，或伴有液體滲出情況，甚至合并胸水、腹水等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料使用n（%）表示，組間采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s表示，組間采用t檢驗(yàn)。當(dāng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，以P<0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者一般資料

兩組患者的性別、心功能分級(jí)和年齡相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別對(duì)照組研究組χ2/t值P值例數(shù)（n）30 30男20 18女10 12年齡（歲）75.1±6.4 74.6±6.7 0.296 0.769Ⅱ級(jí)8 7Ⅲ級(jí)15 15Ⅳ級(jí)7 8性別0.287 0.592 NYHA心功能分級(jí)0.133 0.936

2.2 比較兩組患者干預(yù)前后自我管理得分

干預(yù)后，研究組患者的飲食管理、癥狀管理、藥物管理、心理和社會(huì)適應(yīng)管理得分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 比較兩組患者干預(yù)前后自我管理得分（±s，分）

表2 比較兩組患者干預(yù)前后自我管理得分（±s，分）

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2.3 比較兩組患者干預(yù)前后的液體潴留情況

干預(yù)后，研究組患者的液體潴留情況明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的液體潴留情況對(duì)比[n(%)]

3 討 論

慢性心力衰竭主要表現(xiàn)為呼吸困難、活動(dòng)耐力下降、液體潴留等，其不僅增加了患者的家庭負(fù)擔(dān)，更嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。據(jù)資料顯示，我國(guó)慢性心力衰竭患者的平均年齡有明顯的上升趨勢(shì)[7]。目前臨床針對(duì)慢性心力衰竭患者的治療方案主要為藥物治療加疾病常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)。作為需要長(zhǎng)期護(hù)理的慢性心臟疾病，慢性心衰患者需具有良好的自我管理能力和藥物依從性。但由于老年患者的自我管理意識(shí)薄弱、缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，因此服藥依從性和自我管理能力較差。所以，提高患者的自我管理意識(shí)是當(dāng)下醫(yī)務(wù)人員的重要任務(wù)。近年來，慢性病多學(xué)科協(xié)作模式下的護(hù)理干預(yù)模式在多個(gè)疾病中已得到應(yīng)用，并取得良好效果和行業(yè)內(nèi)認(rèn)可。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，研究組患者的飲食管理、癥狀管理、藥物管理、心理和社會(huì)適應(yīng)管理得分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。該結(jié)果說明，基于MDT指導(dǎo)的自我管理可有效提升老年慢性心衰患者的自我管理水平。這可能與心血管內(nèi)科、重癥科、心臟康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、藥劑科同時(shí)協(xié)作的護(hù)理模式不僅從心血管內(nèi)科的護(hù)理出發(fā)，同時(shí)也結(jié)合了心臟康復(fù)師與藥劑師共同實(shí)施的認(rèn)知干預(yù)，從認(rèn)知方面重建老年慢性心力衰竭患者對(duì)自我管理的必要性有關(guān)。

研究表明，慢性心衰患者的液體潴留緩解不足是患者再次入院的主要原因[8]。因此，改善液體潴留是治療慢性心力衰竭的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者的液體潴留情況明顯優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.01）。該結(jié)果說明，基于MDT指導(dǎo)的自我管理模式可有效改善老年慢性心衰患者的液體潴留情況。這可能與MDT團(tuán)隊(duì)在液體管理、改善心功能、預(yù)防并發(fā)癥、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、促進(jìn)心臟康復(fù)等多個(gè)方面均給予了持續(xù)有效的動(dòng)態(tài)指導(dǎo)有關(guān)。

綜上所述，基于MDT指導(dǎo)的自我管理方法有助于提高老年慢性心力衰竭患者的自我管理，并能夠有效改善患者體內(nèi)液體潴留情況。