神經病學的臨床教學體會*

王 偉,蔡志平

(1.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院神經內一科,內蒙古 包頭 014040;2.內蒙古科技大學包頭醫學院)

隨著人口老齡化的到來，中國人患腦血管病、癡呆、帕金森病等神經病學疾病的發病率也在逐年升高。臨床教學是醫學教育中理論與實踐相結合的重要階段，作為臨床醫學重要分支的神經病學更是重中之重，其專業性強，神經系統結構較小，肉眼分別不清，影像學也難以完全顯示真實三維結構[1]。同時神經系統的理論知識比較抽象，不易理解，外加臨床病例的復雜多變，不但教師覺得難講，學生更是因其難以理解而使他們降低了學習這門功課的主動性與積極性。如何讓學生感興趣并學好這門課，作為神經病學的任課教師，通過多年的理論與實踐教學，有自己的想法和體會，希望這些經驗能提高神經病學理論教學的質量。

當前神經病學的理論課教學課時數有限，神經科學涉及神經生理、神經解剖、神經病理、神經生物及神經藥理等諸多內容，如何能讓學生短時間內復習以前神經解剖、神經生理等基礎理論，在此基礎上深入了解神經疾病特點和規律，然后能夠熟練應用基礎知識、基礎理論解決臨床問題是一個難點。因此，在神經病學的臨床教學中，運用CBL與PBL多種教學模式，通過長江雨課堂、優幕課、微信公眾號等多種工具，培養學生學習這門功課的興趣，同時結合具體案例讓學生進行主動思考，提高學生解決臨床實際問題的能力，為醫學生未來的繼續深造及臨床工作打下一個堅實的基礎。

1 解剖學是神經病學學習的基礎，只有打好扎實基礎，才能在此基礎上對于臨床問題迎刃而解

神經解剖學是學好神經病學的基礎。目前現有的神經病學教材雖有神經解剖的論述，但在各論的內容中，由于版面的限制，很難全面而系統地穿插論述神經系統的解剖學知識。神經病學的教與學歷來被認為是最困難的，它研究的神經系統是位于骨性空腔中，結構不能直觀看到，而且一些神經核團、纖維束走行縱橫交錯，講授和理解起來都比較困難[2]。這就要求學生在原來學習腦內不同部位解剖的基礎上，先掌握腦內不同部位灰質、白質及網狀結構的特點、分布及功能。解剖結構是功能的基礎，同時腦血管尤其是腦動脈的解剖分支較多，腦血管走行迂曲復雜，分段分部較多，同時腦有些部位由兩條或者幾條血管共同供血，出現血液供應的分水嶺區域。腦血管按分布區域不同可以分為皮質支與深穿支，不同部位分布有差異，所以血管的解剖也比較復雜，如果單純講解腦血管疾病，學生難以理解。但如果使二者有機的結合起來，學習效果會更好。如講授不同部位的腦出血或者缺血時，先著重復習與講解一下不同部位：如腦基底節血管病變時，先結合系統解剖學內容，先講解基底節區的灰質核團與白質纖維束，如灰質核團中的豆狀核、尾狀核、屏狀核、杏仁體及背側丘腦位置、功能，白質纖維束中的內囊、外囊等相關結構的位置、功能。然后結合腦血管分支中基底節區域的供血動脈來源及其分支，如起于大腦前動脈的內側豆紋動脈，起源于大腦中動脈的外側豆紋動脈和脈絡叢前動脈，起源于大腦后動脈發出的丘紋動脈和脈絡叢后動脈，結合腦底動脈環，把解剖簡單復習一遍。然后再講述其臨床影像學檢查表現與可能出現的臨床癥狀，這樣就會使學生腦海中有一個比較清晰的思維導讀，便于在理解的基礎上記憶。同時結合選出的具體典型案例，給出患者的臨床表現、體格檢查結果及影像學檢查圖像，讓學生在學習完理論知識的基礎上進行小組討論，分析可能出現的癥狀、體征及本案例患者的可能出現的癥狀。小組討論的基礎上選一個代表發言，主要講述患者的病因、機理、臨床表現、診斷依據及下一步需要進行的檢查和目前的治療方案。然后再結合其它各組的補充發言，最后歸納總結。通過這樣的案例討論，不但可以鞏固和加深所學的知識，而且可以激發同學們學習的興趣和團結精神，學習起來主動積極，發言時候爭先恐后，也擴充了學生的知識面。使同學們做到心中有數，胸中有譜，手里有招。

2 在案例為基礎，在認真備課、高質量教案基礎上充分應用多媒體教學結合討論式教學，發揮學生的創新思維和團隊精神

神經病學學科的特點要求任課教師不但要有扎實的理論功底，而且要有嫻熟的教學技巧。這就要求我們在具體施教的過程中做到課前充分查閱文獻資料、認真撰寫教案及備課，做到重點、難點一目了然，在理論課的教學中，盡量用通俗易懂的語言，由淺入深、由易入難。多媒體教學最大的特點是可以把文字、圖形、聲音和視頻等多種信息集成，以直觀的形式顯示出來[3]。多媒體技術中生動活潑的三維動畫能將復雜的神經解剖結構以直觀的方式展現在學生面前，使學生學習神經病學的積極性大為提高。

神經病學的案例分析，重點在定性和定位的診斷。定性診斷在課程前面總論中已經講過，對于缺血性疾病、炎癥性疾病等定性的依據都已經掌握。結合臨床案例，進行定性，然后根據病變的癥狀和臨床特點，進行定位。神經病學講解的重點是病理、定位和鑒別診斷、治療方面。例如在講解腦干的病變時，結合腦干內部的神經核團，上、下行傳導束和網狀結構位置及功能，通過前面講過的神經解剖，結合內部結構和供血血管，分析不同部位會產生什么樣的癥狀。同時再配合使用三維重建、三維數字人軟件和多媒體技術，讓學生從不同側面觀察腦干內部結構及供血血管，這樣的方法既提升了教學的直觀性，便于理解，又提高了同學們學習神經病學的興趣和熱情。如根據腦干內部不同部位纖維束的走行部位，結合腦干的血液供應，現有臨床病例，進行詳細的分析，經過小組討論以后，對于目前不太清楚的查體結果，鼓勵學生進行深入檢查，并且結合影像或者其它檢查方法，排除相應部位的疾病。這樣通過一個案例，真正做到舉一返三，讓學生掌握了腦干疾病的特點及診斷。

3 運用多種教學方法，結合微信、雨課堂、優幕課平臺，課前、課中、課后多種途徑來培養學生的臨床思維方法

在神經病學的理論教學中，以問題為中心的教學方法(problem-based learning,PBL)與以案例為基礎的教學方法相結合(case-based learning,CBL)，同時針對課后學生問題較多的部分，結合微信、長江雨課堂、優幕課平臺來綜合提高學生的學習效果。微信作為目前現代社會中一款通訊、社交平臺相結合的移動互聯網軟件，因其具有簡易化、現實化、緊密化的傳播特點也廣泛應用于醫學課堂的教學中。微信的特點是運行穩定，網絡速度快，信息發布過程簡單，易于使用，同時是手機普遍的交流工具，通過微信建學習群更有助于集中回復、闡述一些共性的問題。其它平臺如通過優幕課和長江雨課堂平臺，課后可以發布一些測試習題，同時課前可以推送相關的預習內容，調動學生們的預習本節課的學習內容，提高學習積極性、主動性。課后相關的學習內容還可以通過優幕課發布，促進學生對所學內容的理解，提高他們的臨床自學能力，發揚創新精神。例如我們將要講授腦血管病中的腦梗死、腦出血，作為授課老師，可以在長江雨課堂提前推送給學生所準備的案例，課前讓學生了解相關病例的資料或視頻，針對上述資料提出相關問題，讓同學們針對所提出的問題提前查閱資料，從解剖、病理、診斷、影像表現和治療藥物等多方面了解腦梗死、腦出血的病例特點及臨床表現，并分組進行討論，列出題綱準備講解，這樣在完成任務的同時也跟同學們進行了交流和互動，既培養了他們表達的能力、溝通的能力，又調動了同學們的參與性、積極性和創造性，取得了良好的效果[4]。對于所學過的內容和更進一步的學習內容，可以通過優幕課進行發布，便于學生復習，同時對于學習效果也可以發布測試習題，在優幕課或者長江雨課堂進行發布，便于了解學習后學生的學習效果，便于以后的改進和更新。

4 潛移默化加入思政教育，加強人文素質教育，提高學生綜合素質

臨床患者都是一個個有思想的獨立個體，每個患者都有各自的不同病情、家庭背景及患病、康復過程。在目前的教書育人的教學過程中，要求利用所講內容，對于高校學生穿插進行思政教育。同時醫學生也應具備有高尚的人文素質修養，有高尚的道德情操，才能真正做到為患者解除精神上和生理上的痛苦，幫助患者康復[5]。人文素質是指由知識、能力、觀念、情感、意志等多種因素綜合而成的一個人的內在品質。醫學的對象是人，醫學教育的目的不僅是把高校醫學生培養成具有豐富的醫學知識、高超的醫學技術的白衣天使，同時在未來的醫療環境中要求他們從仁愛、道德等方面去對待患者、關心患者，以構建更加和諧的醫患關系，從而為今后更好的勝任臨床工作打下良好的基礎。

總之，在神經病學的理論教學中，如何讓學生更輕松地獲取知識、更靈活地掌握知識、更自信地應用知識，是教育之本。教育有法，但無定法，貴在得法[3]。