輔助檢查技術在前庭性偏頭痛診斷中的應用

鄭雯靜 張麗萍*

前庭性偏頭痛（Vestibular Migraine，VM）由Dieterich和Brandt在1999年首次推薦使用［1］后一直沿用至今。VM發病機制尚不明確，目前參考2012年Bárány學會和國際頭痛學會發布的VM診斷標準［2］，根據既往發作史、臨床表現、發作持續時間等進行診斷，因臨床個體之間、個體不同時期間差異較大，有時鑒別較為復雜，常與梅尼埃病、耳石癥等其他前庭發作性疾病混淆，需依靠輔助檢查技術進行排除、鑒別及輔助性診斷，本文對幾種與VM相關的輔助檢查技術的應用研究進展綜述如下。

1 前庭功能檢查

1.1 前庭誘發肌源性電位（VEMP） VEMP是一種評估耳石器（球囊和橢圓囊）功能的方法［3］，現有兩種類型：一種是頸性前庭誘發肌源性電位（cVEMP），記錄在胸鎖乳突肌，主要反映球囊-前庭下神經傳入通路；另一種是眼前庭誘發肌源性電位（oVEMP），通常記錄在下眼瞼下方，與橢圓囊-前庭上神經通路有關，主要反映前庭交叉眼反射。SüRMELI等［4］經初步研究發現其實驗中的32例聽力正常的VM組患者，cVEMP的p13-n23振幅值結果在發作期較緩解期下降，但與無先兆偏頭痛組、健康對照組潛伏期差異無統計學意義，認為cVEMP可用作判斷VM發作期的診斷指標，但尚無法作為確診指標。

回顧性研究報道在VM患者存在雙側正常的cVEMP的情況下，單側缺失或異常的oVEMP可以為VM的診斷提供電神經診斷支持［5-6］。頻率振幅比是VEMP檢測中的重要指標，張永春等［7］使用測試頻率分別為1000 Hz及500 Hz短純音比較梅尼埃病（MD）患耳組、VM組等各組oVEMP振幅和頻率振幅比，發現MD與VM的頻率振幅比值差異有統計學意義，二者頻率振幅比臨界點為0.93，靈敏度為77%，特異度為93%，MD患耳組在oVEMP 1000/500Hz頻率振幅比與VM組比較存在顯著的增高。這有助于VM和MD這兩種疾病的鑒別。同時越來越多的研究開始討論VEMP在鑒別VM和MD中的作用［8-9］，INOUE等［10］認為oVEMP氣導可能最有助于將VM與MD作為一個整體進行區分。oVEMP和cVEMP反應的不同模式，特別是其縱向評估，未來可能在VM的鑒別診斷發揮重要作用［9］。

1.2 視頻頭脈沖試驗（vHIT）和冷熱試驗 vHIT是一種高頻前庭誘發試驗，可以通過對前庭-眼動反射（VOR）慢相的增益值和代償性掃視結果來判斷患者半規管動態的功能狀態［11］，臨床被廣泛用于中樞及外周前庭疾病的診斷。范衛平等［12］發現相對于后循環缺血患者，VM患者VOR慢性增益值更低，而代償性掃視陽性率更高，可應用于兩者的鑒別診斷。王雯等［13］報道40例VM患者同時行vHIT和冷熱試驗，其vHIT異常率為20%，有3例單側和5例雙側VOR增益下降，單、雙側vHIT異常率差異無統計學意義，與前庭神經炎患者相比，兩者低頻損傷均多于高頻，但VM半規管的高低頻前庭功能受損程度較輕，且易發生垂直管損傷。

冷熱水試驗是通過溫度刺激半規管誘發和觀察前庭反應的檢查方法，在臨床被廣泛使用。多數VM患者表現為冷熱試驗正常，只有少部分會有異常［14］，其異常表現為單側半規管輕癱或雙側反應低下，單側異常率高于雙側［13］，且冷熱試驗反應弱的一側常與VOR增益明顯下降側一致。但有時冷熱試驗可能與vHIT結果不符，HANNIGAN等［15］對600多名門診眩暈患者進行回顧性分析，比較vHIT和冷熱試驗的結果，>94%的患者兩者結果一致，而5.9%的患者表現出兩個測試結果不致。目前冷熱試驗（0.003 Hz）常以互補的方式與vHIT（2~5 Hz）用于外周前庭功能的頻率選擇性測試［16-17］。有關試驗顯示［18］，MD較VM患者的冷熱試驗和vHIT異常的發生率明顯更高，同時YILMAZ等表示雖然患者對vHIT耐受更好，但不能完全替代冷熱試驗。兩種檢查聯合應用可以提高VM患者前庭功能異常的檢出率。

2 腦干聽覺誘發電位（BAEP）

BAEP常用于評估中樞神經和聽覺系統疾病中耳蝸至腦干的聽覺通路的功能障礙［19］。一項研究通過對發作期78名VM患者行BAEP檢查和認知功能評估［20］，結果顯示VM組有47例BAEP輕度異常，異常率為60.25%，且女性患者占多數，其BAEP中I、III和V波的峰值潛伏期比偏頭痛組和對照組峰值潛伏期更長（P<0.05）。另一項國外的試驗也反映VM較偏頭痛患者而言，ABR中的V波峰值潛伏期顯著延長（P<0.05）［4］。這表明VM比偏頭痛患者具有更嚴重的腦干功能障礙，提示聽覺神經功能下降可能是VM的原因之一，表明在一定程度上BAEP可以提示VM的發病機制。

3 經顱多普勒超聲（TCD）

TCD是一種無創的、可以實時評估顱內血流模式的診斷方法，被廣泛應用，尤其是栓塞監測和評估血管舒縮反應［21］，可以提供有關腦血管缺血的病理生理學的重要信息。發作時血管功能改變目前被視為是VM患者腦功能異常的繼發表現［2］，孫玙等［22］研究發現多數VM患者TCD血流速度不穩定及不對稱，以血流速度增高為主，占所有參與實驗VM患者60%，同時伴有頻譜形態和血流因素的改變，并指出腦電圖+TCD聯合檢測的異常率高于單項檢測，其比率為89.7%，明顯高于健康對照組9.5%，可用于VM臨床的初篩。

另外，在既往研究中偏頭痛被證實與心臟右向左分流（RLS）存在緊密聯系［23］，TCD發泡試驗常用于識別RLS，雖然VM發作時可表現為偏頭痛，但目前相關實驗尚未能證明VM患者的RLS發生率與正常人群差異有統計學意義［24］。目前國內外對這方面的研究較少，仍需要進一步擴大研究。

4 純音聽閾測定（PTA）

部分VM患者會伴隨耳鳴、耳悶、聽力下降等耳蝸癥狀［25］，一項針對46例可疑VM、60例確診VM和60例MD患者的冷熱試驗和聽力檢測研究表明［26］，已確診和可疑的VM患者主要表現為高頻的聽力下降，且兩者差異無統計學意義，但聽力損失較MD患者發生率低、程度較輕且進展緩慢。另有一項對VM患者平均長達9年的隨訪研究提示［27］，僅有18%的患者出現輕度雙側感覺神經性聽力減退。因而臨床難從一次的聽力結果對復雜的MD和VM進行診斷，需動態監測患者的聽力變化［28］。

5 核磁影像學

5.1 磁共振成像（MRI） 一項基于體素的形態測量研究［29］顯示VM患者存在結構性腦異常，與對照組和其他類型的偏頭痛相比，VM患者額葉和枕葉的灰質體積選擇性增加，同時并未發現該結果與發作頻率或前庭體征存在相關性。WANG等［30］也驗證VM無灰質減少的區域。而ZHE等［31］發現 VM患者的灰質體積明顯降低，主要在前額葉皮層，島蓋后區，頂下回和緣上回等大腦區域，并進一步納入眩暈障礙量表（DHI）進行評分，結果表明在島蓋后部的灰質體積降低與其頭暈的嚴重程度負相關。這種結果上的不一致，可能與納入患者的差異、樣本量的數量等有關，仍需進一步研究。

5.2 神經通路的功能磁共振成像（fMRI） ESPINOSASANCHEZ等學者［32］認為大腦敏感化異常導致丘腦-皮質加工過程中多模式感覺整合的失調，可能與三叉神經-血管反射相互作用，前庭和傷害性信息的異常處理可能與VM發病有關。fMRI可以反應不同腦區的活躍程度，神經通路的fMRI［33］有助于VM的病理、生理研究，及其與不同前庭疾病的鑒別診斷。

丘腦在傷害感受以及前庭整合和處理中具有關鍵作用，VM患者的丘腦激活較健康者明顯增加，其激活程度與偏頭痛發作頻率呈正相關［33］。SHIN等［34］認為在VM患者發作期，顳-頂-島區和雙側丘腦區的新陳代謝增加表明前庭-丘腦-皮質通路的激活，枕葉皮質代謝的降低可能提示視覺系統和前庭系統之間的相互抑制。另外，多個研究證實VM患者的fMRI成像存在枕顳區的激活減少［35-36］。

總之，目前尚無作為VM診斷金標準的輔助檢查項目，輔助檢查仍是其研究臨床病理、生理，診斷和鑒別診斷過程中不可或缺的一部分。