從五臟痹的心痹探討類風濕關節炎的心臟損害診治

朱銘 王偉杰

類風濕關節炎（RA）是一種以關節滑膜炎和關節外病變為主要表現的慢性自身免疫性疾病，主要死因包括心血管疾病（CVD）、肺間質纖維化等［1］，其中，合并CVD的發病率及病死率較正常人群明顯增高［2-3］。類風濕關節炎（RA）屬中醫學“痹證”“歷節”“痛風”范疇，古代醫家根據病情特點，有“骨痹”“鶴膝風”“鼓槌風”等描述。古代醫家多認為，本病多由正氣不足，腠理不固，風寒濕熱趁虛而入，導致經絡不通，氣血受阻，運行不暢而成。而痹證日久不愈，復感于邪，病邪由經絡而及臟腑，可出現臟腑痹的證候。《素問·痹論篇》曰：“脈痹不已，復感于邪，內舍于心，是為心痹。”明確指出心痹的病因病機，可概括為正虛感邪，邪滯經脈，內舍于心。心痹者，常表現為胸悶、胸痛、心悸、短氣等，嚴重者有水腫、憋氣、不得平臥等，與現代醫學類風濕關節炎引起心血管損害的臨床表現相類似［4］。RA合并心臟損害為本虛標實之證，本病常因患者先天稟賦不足或后天失養、情志不遂、感受外邪如風、寒、濕之邪而致的臟腑虧損，從而營衛失和，氣血不暢，濕熱、痰瘀互阻，內生之濕痰瘀與外襲之風寒濕熱相搏結，內舍于心，使心脈瘀痹，導致心痹。本病主要病位在心，與肝、脾、肺、腎四臟關系密切。《醫宗必讀》曰：“治外者散邪為急，治臟者養正為先。”心痹的治療應以益氣活血、標本兼施為總則［5］。而在心痹病程中，常因其原發病RA可見風濕痹阻、寒濕痹阻、濕熱痹阻等證，宜與行痹、痛痹、熱痹、著痹等痹病相互參照而進行治療。

1 痛痹伴心痹

方用烏頭湯合瓜蔞薤白白酒湯加減。《金匱要略》曰：“歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”。烏頭湯為張仲景創立以治寒濕歷節之證。方中烏頭溫經散寒，除濕止痛；麻黃宣散透表，祛寒除濕；芍藥斂陰養血，配甘草緩急止痛。臨床上患者常可見關節劇痛，痛處不移，不可屈伸，同時常因寒凝筋脈，胸陽被遏，心脈痹阻，見胸悶痞塞，氣短心悸，或胸痛徹背，背痛徹胸，手足不溫，冷汗自出，面色蒼白，四肢厥冷，舌苔白，脈沉遲或沉緊。此時治宜通陽宣痹，化飲寬胸。方取栝蔞薤白白酒湯。方中薤白辛溫通陽，開痹散寒；瓜蔞化痰散結，泄滿降逆。兩方合用，共奏開痹散寒，除濕宣痹，振心陽通心脈之效。

2 行痹伴心痹

方選防風湯或桂枝芍藥知母湯加減。臨床上該類患者常表現為肢體各處遍身的酸脹疼痛，游走不定，同時伴有胸悶、心悸、氣短等不適。若見患者關節腫大，怕冷畏風，苔薄黃，有化熱之象，寒熱錯雜，或全身表現為虛寒之象而局部有熱者，則應當溫涼并用，桂枝芍藥知母湯主之。同時加用羌活、萆薢、忍冬藤、茜草通筋活絡；桑枝、生薏苡仁、豨薟草祛風除濕；全蝎，蜈蚣熄風通絡。諸藥合用，共奏祛風化濕，通絡除痹之功，痹證心痹同治，可取得滿意療效。

3 熱痹伴心痹

方用白虎加桂枝湯合小陷胸湯加減。《素問·五藏生成》云：“有積氣在中，時害于食，名曰心痹”。此類患者臨床表現主要為發熱，目赤面紅，四肢肌肉不利，關節紅腫，煩熱口渴，氣逆而喘，胸中煩悶，精神恍惚，心悸疼痛，發作時急劇絞痛，心中痞塞，捶胸頓足，大便干結，舌紅苔黃膩，脈滑數有力等。《金匱要略》曰：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之”。白虎加桂枝湯現代常用于RA活動期，具有清熱宣痹，疏風通絡作用；瓜蔞苦寒滑利，寬胸散結，豁痰下氣；黃連瀉熱降心火；半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結［6］。再加郁金、紅花、丹參、檳榔、生大黃、檀香，水煎服。諸藥合用，共奏清熱除濕，宣痹通絡，通心脈之功。大便暢通后，生大黃緩緩減量，以守本方清熱化瘀、導滯和降之精神。

4 著痹伴心痹

此類患者臨床特點表現為面部浮腫，肢體關節酸痛、重著，活動不利，腫脹，尤其腰以下為甚，嚴重者按之凹陷不起，痛有定處，肌膚麻木不仁，氣促，胸悶氣短，喜暖畏冷，心悸怔忡，心胸痛處熱敷痛可減輕，苔白膩，脈沉遲緩。《奇效良方》曰：“水之始起也，未嘗不自心腎而作”。患者痹癥日久，陽氣虛衰，心陽不振，而致胸悶氣短，心悸怔忡，久病及腎，腎不納氣，腰酸乏力，水濕泛溢肌膚。方用真武湯加羌活、獨活、防風、路路通、豨薟草。方中羌活、獨活、防風通絡止痛，祛風除濕；附子、生姜溫腎助陽，化氣行水；白術、茯苓健脾滲濕；白芍利水行氣，舒筋止痛。諸藥合用，溫陽行水，除濕止痛。

5 典型病案

患者，女，81歲。2020年6月11日因“雙側腕關節疼痛6個月余，胸悶、心悸2月”就診。刻下癥見：雙手腕關節疼痛難忍，腫脹明顯，伴晨僵，自覺身熱，口苦，時有胸悶、心悸，休息后緩解，胃納可，夜寐差，二便調。查體：雙腕腫脹明顯，表面略紅，觸之皮溫略高。舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。心電圖提示：ST-T段弓背抬高。心臟超聲：主動脈瓣鈣化伴輕度反流，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減退。血沉27 mm/h。中醫診斷：痹癥，心痹。證屬：濕熱痹阻。治以：清熱除濕，宣痹通絡，擬白虎加桂枝湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。處方：知母12 g，石膏30 g，桂枝6 g，粳米12 g，甘草6 g，瓜蔞皮12 g，姜半夏9 g，薤白9 g，生丹參30 g，雞血藤30 g，杏仁9 g，檀香3 g，絲瓜絡15 g。14劑，1劑/d，水煎400 ml分早晚2次服。6月25日復診：服14 d，藥后諸癥好轉，雙手腕腫痛稍減輕，仍有熱感，胸悶緩解，仍偶有心悸，大便偏干，寐稍差，舌紅苔黃。處方以初診方去杏仁，加黃芩9g，知母增至15 g。14劑，1劑/d，水煎400 ml分早晚2次服。7月9日三診：服上方14 d，藥后諸癥好轉，雙手腕熱感減退，晨僵時間縮短，口稍干，寐轉安，二便調。苔薄白，脈弦細。復查心電圖正常。處方以二診方加生葛根15 g。

按：該患者雙手腕關節疼痛腫脹明顯，自感身熱，口苦，伴胸悶、心悸等不適，心電圖、心超異常。證屬熱痹日久不愈，內舍于心。選用白虎加桂枝湯合瓜蔞薤白半夏湯加養心清熱生津之品治之，療效斐然。方中石膏、知母粳米清熱除煩，桂枝疏風通絡，瓜蔞、薤白、檀香寬胸散結，半夏燥濕化痰，丹參、雞血藤、絲瓜絡活血清心通絡，輔以甘草調和諸藥。二診患者諸癥皆減，因其熱象明顯，加黃芩清熱祛風。三診因口干加用葛根生津止渴。患者現仍在門診堅持就診，諸癥改善良好。

6 小結

RA是一種慢性自身免疫性疾病。目前西醫以針對原發病治療為主，根據心臟損害的部位及癥狀進行對癥處理，效果不甚理想。五臟痹中的心痹與RA伴CVD非常相似。本文首次從五臟痹中心痹的病因病機、病位的角度，探析不同類型的痹癥合并心血管損害的中醫藥治療方法，辨證論治，遣方用藥，以尋求更好的臨床療效。