局部麻醉下微通道經皮腎鏡碎石取石術在高危患者中的應用

陸俊儀 吳慧玲 張春霆

既往患者在治療腎結石時，一般會選擇體外沖擊波碎石術（ESWL）或行腎切開取石術。隨著醫療水平的高速發展，患者對手術效果及術后快速恢復的要求日漸升高，越來越多的微創手術方式被應用于治療腎結石，其中最具代表性的是經皮腎鏡碎石取石術（PCNL），其具有損傷小，術后恢復快，取石率高等優點［1］。微通道經皮腎鏡碎石取石術（MPCNL）是PCNL的一種衍生術式，其穿刺通道比傳統PCNL更小，具有損傷更小，疼痛刺激更少等優點，且患者可在局部麻醉下行MPCNL術。作者對10例高危患者在超聲引導下行局部麻醉MPCNL術，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年12月至2019年12月本院高危腎結石患者10例。納入標準：年齡≥65歲，或者合并有心肺基礎疾病（高血壓、冠心病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎和支氣管哮喘等）或伴有糖尿病、截癱、脊柱胸廓畸形或大手術后、新發腦出血、腦梗死的高危因素患者［2］。其中男6例，女4例；年齡68~82歲，平均年齡（71±3.6）歲，臨床表現主要為患側腰部脹痛伴畏寒發熱，術前均行泌尿系統B超、尿路X線平片及泌尿系CT檢查，明確腎結石診斷且結石平均直徑>2.5 cm，具有手術指征。其中3例患者為術前近3個月有新發腦梗，存在腦梗死后遺癥，該部分患者入院后行膀胱鏡插管不成功，經神經內科，麻醉科會診無法接受全身麻醉或椎管內麻醉。4例患者存在重度通氣功能障礙，重度呼吸衰竭，3例患者存在重度心功能不全，經呼吸科，心內科，麻醉科等相關科室會診，告知此類患者行全身麻醉手術風險較大，建議保守治療或行局部麻醉手術治療。所有患者術前均根據尿培養檢查結果應用敏感抗生素。術前均簽署麻醉手術知情同意書，告知患者主要風險及并發癥。

1.2 手術方法 術前30 min根據尿常規應用敏感抗生素，采用鹽酸丁卡因膠漿經尿道麻醉，患者截石位，患側經膀胱鏡置輸尿管黃金標記導管，導管尾端接鹽水，留置尿管后將黃金標記管固定于導尿管上，協助患者翻身改俯臥位，其中7例患者因存在嚴重心肺功能異常不能耐受俯臥位，改行頭抬高30°側臥位，腰部墊枕，使患者腰凸彎，肋間隙增寬。常規B超觀察確定穿刺目標盞，并在皮膚標記麻醉范圍，觀察患腎積水情況和結石位置及個數，確定穿刺點及穿刺方向，取肩胛線與腋后線區11肋間或12肋下進行穿刺。需根據患者結石的不同情況，選擇合適的穿刺點及穿刺通道，以確保安全前提下最大限度的清除結石。1%鹽酸利多卡因局部麻醉標記部位的皮膚、皮下及肌肉組織直至腎周筋膜。麻醉成功后超聲引導下選用18G腎穿刺針行預選腎盞穿刺，同時經黃金標記管逆行向腎臟注水（如無積水或人工積水困難者直接行結石點位穿刺），B超觀察穿刺針與結石位置，在穿刺針進入目標腎盞后拔出針芯，見尿液流出后置入J型導絲，沿導絲從F8逐漸擴張至F16，留置peel-away鞘，置入F8輸尿管硬鏡，確認進入腎集合系統，適當調整外鞘，找到結石并撤出導絲后行鈥激光碎石，碎石功率30 W，不強求碎石至過度粉末化，高壓水流沖出結石碎片，不能沖出的碎石予取石鉗取出，檢查無明顯碎石殘留后順行留置F6雙J管的同時拔除黃金標記管，留置F14腎造瘺管并固定，造瘺管管口留置的位置要盡量保證腎臟的尿液充分引流，檢查腎造瘺管通暢，術后夾閉腎造瘺管24 h。術中麻醉全程實施心肺監測，應用VAS法測定患者疼痛強度。術中出血量的計算：術者在行手術時，穿刺點上方覆蓋無菌腦外科潔凈袋，由一名助手負責持吸引器吸引潔凈袋及手術面的液體，麻醉師術中及術后監測出血量，術中出血量為采集量減去沖洗液量，這樣既可提醒術者出血量又能進一步確保手術操作面的干燥整潔，進一步降低術后感染的發生率。術后常規予抗炎補液治療，術后即可進食，平臥24 h后觀察無明顯出血即可下床活動。

2 結果

10例患者均成功穿刺并于局部麻醉下順利完成手術，術中VAS評分1.7~6.5（3.4±1.3）分，術中無患者因難以忍受疼痛而終止手術或變更麻醉方式。術中出血量235~900（550±65）ml，術中2例患者因出血量大行術中輸血，無輸血不良反應。手術時間45~180（93.5±5.6）min。無周圍臟器受損等嚴重并發癥，術后有2例患者出現發熱，經對癥治療后體溫恢復正常。所有患者均無明顯肺部感染、心肺疾病加重、肺栓塞、新發腦梗等并發癥發生。術后復查B超均提示目標腎結石已取出，腎功能損害者較術前皆有改善。術后5~7 d拔除腎造瘺管，8~16 d出院。術后隨訪3個月，發現患者腎積水均較術前有不同程度改善，且未見結石復發。

3 討論

既往臨床上主要采用開放手術及體外沖擊波碎石術（ESWL）術治療腎結石［3］。由于開放手術存在損傷大，術后恢復慢，手術風險高，術后并發癥多等問題，ESWL術也存在治療效果不確切等弊端［4］，因此以上兩類治療方式在臨床上已被使用的越來越少。近年來，隨著微創技術的發展及醫療設備的完善，PCNL術已成為腎結石患者的首選治療方案。目前，大部分患者行PCNL術時仍常規選擇全身麻醉或硬脊膜外麻醉，但仍有部分患者不能耐受全身麻醉或硬脊膜外麻醉。

腎臟主要受植物神經系統支配［5］，痛覺纖維分布比較分散，對傷害性刺激導致的疼痛定位并不敏感，主要在受到牽拉刺激和腎盂內壓力升高等情況下會感到疼痛，對切割和燒灼并不敏感。術前充分溝通，消除患者的緊張情緒，降低其對手術的恐懼感，同時術前可使用阿片類藥物可降低中樞對疼痛的敏感性。利多卡因作為局部麻醉藥，具有起效快，持續時間久等優點，加入腎上腺素可進一步延長其麻醉時間。因此，在B超引導下，術者可沿穿刺通道逐層浸潤麻醉，尤其在腎脂肪囊及腎包膜處注入適量的利多卡因，達到麻痹內臟神經的效果，可明顯減輕內臟牽拉反射引起的疼痛。手術時，選擇更小的穿刺通道及避免輸尿管鏡及薄皮鞘的過度擺動，可進一步減輕術中疼痛，避免沖洗液外滲而導致腎周壓力升高使患者感到難以忍受疼痛而終止手術。鈥激光是一種波長為2100 nm的醫用激光，其主要吸收介質為水，可快速粉碎各類型結石，且對黏膜組織損傷較小，已被廣泛應用于治療泌尿系結石［6］。

本組10例高危患者均在局部麻醉下行MPCNL，術中疼痛耐受可，配合好，均順利完成手術。局部麻醉行MPCNL優點：（1）局部麻醉術后可早期活動，術后并發癥更低，術中患者可遵醫囑隨時更換體位，手術過程中術者可隨時了解患者的不適反應，及時調整，手術安全性更高。（2）術前無需禁食禁飲，術后亦可早期進食，對患者的生理心理干擾小，術后恢復更快，住院時間顯著縮短。（3）局部麻醉費用低，且還可以起到術后鎮痛作用，可降低患者整體治療費用，具有更高的效價比。局部麻醉下行MPCNL，患者雖能完全耐受手術，但局部麻醉手術的舒適感仍不如全身麻醉，因此對術者的手術熟練程度也有更高的要求。