關于臨床醫學專業型碩士研究生培養與住院醫師規范化培訓并軌存在問題的探討*

田文平，宋煥英，任慧娟，趙洪英，連建強，趙萬霞，王 鑫，張春陽，高 晗,曹立鶴

(1.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院，內蒙古包頭 014010；2.內蒙古科技大學包頭醫學院研究生院)

一直以來，我國都在努力推進醫學教育改革，醫教各個部門都在積極配合并聯合出臺各項政策，以促進形成新型高效的高素質醫學人才培養模式。1993年衛生部出臺《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》，1995年將臨床住院醫師工作細化，出臺《臨床住院醫師規范化培訓大綱》，上海、北京、浙江等省市在開展住院醫師規范化培訓工作過程中相繼取得相應成果，為國家住院醫師規范化培訓相關政策統一推進、實施積累了寶貴的經驗。1997年，國務院學位委員會辦公室頒布《臨床醫學專業學位試行辦法》及《關于調整醫學學位類型和設置醫學專業學位的幾點意見》，全國高校開始試行臨床醫學專業學位制度[1]。

在住院醫師規范化培訓和臨床醫學專業學位碩士研究生(專碩)培養兩種培養臨床醫學人才模式的過程中發現，無論培養過程還是培養目標，都具有高度相似性。因此，部分地區率先開始研究探索如何將兩種培養模式進行合理銜接并軌，以期獲得更科學、規范的新模式、新機制，更有利于臨床醫學人才的培養和適應社會需求。在2010-2012年間，復旦大學、同濟大學等試點高校開始招錄臨床醫學專業學位碩士研究生，三年的專碩教育在研究生的培養模式、管理體制等方面總結出了眾多具有實踐性、示范性的經驗[2]，為此后國家住院醫師規范化培訓政策的制定提供了依據，奠定了基礎。

2014年，教育部、衛計委等六部門下發的《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》中指出，2015年起招收的臨床醫學專業學位研究生，在完成3年研究生學業任務的同時，按照國家統一制定的培訓要求參加住院醫師規范化培訓[3]，這標志著住院醫師規范化培訓和臨床專碩研究生培養正式接軌。目前經過幾年的初步發展，顯現、暴露出一些問題，包括機制、制度方面及學生、導師方面等，亟需我們理清思路、明確職責、協調關系、解決矛盾，加強模式的細化和深入，為培養高素質應用型人才提供有利條件。

1 臨床專業學位碩士研究生的培養現狀和要求

1.1臨床專業學位碩士研究生所處競爭背景 根據教育部公布的數據可以看出，70 %以上的考生計劃通過升學深造提高自己，提高就業競爭力[4]。1949年我國研究生招收數為242人，2012年研究生招生數量少于59萬人。但2020年招生數據顯示，新招錄研究生人數將在110萬人以上，在校人數預計突破300萬。基于這樣的形勢，我國在各個研究領域都對即將要進入社會的人才有了更高的要求，新一屆研究生畢業后進入社會時，將面臨前所未有的挑戰與壓力。

臨床醫學雖專業性很強，但隨著全民學歷的整體提升，臨床專業的研究生數量也在逐年攀升。2009年,我國對全日制臨床醫學專碩也進行了擴招。2016年高校的專碩研究生招生人數占研究生總招生人數的48 %，2020年預計該比例將達到60 %[5]。這意味著即將有大量醫學專業的研究生進入職場，面對有限的醫療市場需求，必然會產生激烈的競爭。如何培養能在眾多競爭者中脫穎而出的人才、擁有扎實的理論與技術的人才，使學生在研究生期間能夠充分利用在校時間，提高科研能力，按時完成理論與實踐課程，熟練掌握臨床技能等問題，成為醫療與教育系統亟待解決的重中之重。

1.2社會對臨床專業學位碩士研究生的需求與要求 目前我國醫療水平出現兩極分化的情況，在醫療水平發達的城市，各大醫院“人滿為患”，患者表示專家少、候診時間長、就診時間短，巨大的患者流量導致很多患者需要排隊住院、排隊手術[6-7]；然而在旗縣醫院及農村鄉鎮衛生院，這里醫療資源不足、醫師水平相對較弱、儀器設備陳舊，很難提供讓患者滿意的醫療服務[8]。在這種大環境下，單一的科學學位研究生教育顯然無法滿足百姓就醫的需求，醫學專業學位碩士教育開始逐漸占據主流地位。面對人力資源市場的不斷變化，專碩招生人數的增加以及學位制度改變的現狀，臨床醫學的培養質量問題越來越值得思考。臨床需要的已不僅是能夠熟練應付日常門診與住院的醫師，而且是在熟練掌握操作技能的基礎上，培養出理論扎實、具備科研能力，能夠靈活的分析問題、解決問題，具備人文關懷能力的復合型人才[9]。

2 臨床醫學專業學位碩士研究生與住院醫師規范化培訓的并軌

2.1專碩并入住院醫師規范化培訓中存在的問題

2.1.1臨床醫學專業學位碩士研究生生源差異較大 對于目前研究生的招生條件，有的研究生來自成人教育或大專畢業；有的研究生在基層工作數年，卻未經過系統的培訓；有的研究生本科畢業后一直備戰考研，沒有經過臨床培訓；應屆本科生也由于自身學習能力與學校的教學水平而差異較大。如何在短短的研究生培養期間，縮短學生素質差異，全面提高學生的臨床技能及理論水平，本身也是研究生教育的一大難題。

2.1.2兩種培養模式并軌后在銜接過程中的問題 兩種培養模式并軌后在銜接過程中的問題較多，部分地區無相應的配套政策和應對方法指導[10-11]，地區經濟水平的差異、醫療機構水平的差異等導致并不能統一培訓基地的水平。在按照住院醫師規范化培訓要求培養專碩時，仍不可避免存在一些差異，具體差異體現在：臨床、教學設施設備，醫療技術、帶教教師教學水平，病源病種及業務的多樣性，主管領導重視程度、帶教教師的負責程度，考核、督導、獎懲機制等。尤其南北、東西地區性差異，導致所培養人員素質良莠不齊，不同地區不同人群、年級對住院醫師規范化培訓政策理解程度不同。針對住院醫師規范化培訓制度，對我院各級專業學位研究生進行調查，結果2015級、2016級、2017級研究生對住院醫師規范化培訓制度的了解程度相對較高，完全了解和基本了解的人數各占各年級人數的比例為89.58 %、92.3 %、90.48 %，2018級、2019級研究生對住院醫師規范化培訓制度完全了解和基本了解的人數各占各年級人數的比例為79.45 %、74.33 %，了解程度相對降低。

2.1.3專碩的科研能力 臨床醫學是一門專業性、實踐操作性很強的學科，相比臨床醫學科學學位碩士研究生，專業學位的基本特征是專業性、綜合性、復合型、務實型。在培養過程中，將大部分時間用于臨床輪轉，對科研能力的要求并不高，使這部分學生科研能力有待提高。雖然我國臨床病例多種多樣,但2000-2009年10年間發表的較高質量科研論文數量僅占世界范圍比重的1 %，進行隨機對照試驗(RCT)的論文更是少之又少[12]。

2.1.4與導師交流情況 調查我院研究生在住院醫師規范化培訓期間與導師的交流情況，結果顯示，僅有62.29 %的學生能做到與導師每周交流1次以上，19.19 %的學生能做到每兩周與導師交流1次，18.52 %的學生表示與導師交流過少。且在實際住院醫師規范化培訓教學過程中，部分導師對住院醫師規范化培訓政策不了解不配合，有抵觸思想，不讓學生輪轉其他科室，學生沒有按要求進行輪轉學習相關臨床實踐操作，導致學生在就業時技能不過關，臨床實踐能力弱。部分導師科研任務重，只注重研究生科研理論的培養，甚至也有導師不注重人文素質培養，導致學生就業后醫患溝通、解決問題能力不到位。

2.1.5薪酬待遇情況 從相應的調查研究中顯示，目前我國臨床醫學專業學位碩士研究生對在培養期間的薪酬待遇滿意度極低。目前住院醫師規范化培訓經費主要由中央財政、地方財政、培訓基地和委托單位負擔。中央財政每年每位學員補助3萬元，其中2/3經費作為生活補助發放給學員，1/3經費用于基地日常教學、基礎建設、住院醫師規范化培訓管理。但就目前住院醫師規范化培訓學員薪酬待遇，各地方各住院醫師規范化培訓基地的標準不明確且差距較大，薪酬績效制度也不完善、不公開。相關調查顯示學員對薪酬待遇的滿意度與學歷的提高呈負相關[13]。

相較于規范化培訓的住院醫師，專業型臨床專業研究生的學習壓力與學業內容只多不少，但薪酬待遇差異區別較大，部分研究生沒有薪酬待遇，導致研究生不滿情緒日積月累，投訴事件不斷，形成制度性摩擦。研究生對自身的期望值會隨著自身學歷的提高而提高。較大的年齡階段也隨即帶來強大的經濟壓力。專業學位碩士研究生年齡普遍居于25～29歲，而就近幾年我國的結婚人群年齡段分布中，25～29歲所占比重最大，不少在讀研究生在住院醫師規范化培訓階段已成家甚至生育，經濟壓力大，家庭負擔重，心理、情緒問題多，導致直接影響培訓質量。因此，如何解決、提高研究生薪資、待遇的問題，顯得尤為重要。

2.2兩種培養模式并軌后銜接的思考和建議

2.2.1注重研究生科研能力和臨床能力的同步提升 目前住院醫師規范化培訓對理論知識和實踐技能的考核標準已逐漸規范化、標準化，在當前雙軌合一的培養模式下，臨床醫學專碩培養的考核評價還要求對科研能力的考核，同時具備科研能力與臨床能力的復合型高層次醫學人才也更受各大城市三甲醫院的喜愛。如今各高校培養的專碩和現實需要的復合型人才存在一定程度的脫節。因此，兩種培養模式并軌后應同時注重研究生科研能力和臨床能力的同步提升。

針對既往研究生培養重科研輕臨床的問題，各大醫學高等院校、住院醫師規范化培訓基地在意識到問題的同時，應更積極地在有限的培養時間內進一步加強臨床實踐技能學習、培訓，同時開展專題講座、文獻閱讀等課程，確保學生在輪轉過程中及時掌握扎實的理論基礎。以培養其臨床思維能力、臨床勝任力為著力點，輔以科學研究，徹底改變以往研究生學習期間圍繞著導師轉，以論文、課題為中心，重科研輕臨床實踐能力的模式。

2.2.2管理部門關注的重點 經過幾年實際工作開展，高校研究生管理部門及住院醫師規范化培訓基地已經在臨床醫學專碩培養與住院醫師規范化培訓的銜接、并軌做了很多細致的工作，但住院醫師規范化培訓工作是一項龐大的系統工程，醫教協同仍未落到實處，仍在制度層面。下一步如何切實更新、調整、落實研究生的培養目標，及時調整臨床工作和科學研究的主次矛盾，同時梳理、重構、優化專碩的課程結構體系，仍是我們管理部門關注的重點。唯如此才能不斷提高臨床醫學專業學位碩士研究生的綜合能力，提高研究生培養的教育教學水平。

2.2.3完善研究生培養的質量保障體系 碩士研究生導師作為研究生培養的第一責任人，在思想、學業、生活上要積極對學生進行指導和引領[14]，導師對于學生的職業定位可以給出更合理的建議。調查我院研究生住院醫師規范化培訓期間與導師交流情況，結果顯示，我院93.27 %學生認為與導師一對一交流是最有效的溝通方式。因此，導師可利用這一優勢，幫助學生樹立正確的擇業觀、就業觀，培養學生的職業情懷[15]。積極倡導采取雙導師制，加強對醫教協同制度的宣講，及時糾正學生和導師的認知偏差，克服只有在實驗室才能搞科研的錯誤思想，合理考核分流機制等細化和深入方式，完善研究生培養的質量保障體系。

2.2.4加強醫教協同 積極探索建立并軌后住院醫師規范化培訓和臨床醫學專業學位研究生同框架、同政策、同待遇、同發展的機制和規范化制度，減少制度性摩擦，協同做好培養高層次臨床醫學實用人才培養。

3 展望

目前我國大多數的三甲醫院已明確要求招聘碩士研究生及以上學歷的臨床醫師，這意味著今后臨床專業本科畢業生會面臨更大的就業壓力而選擇升學，也意味著對于并軌模式下的培養要求將更為嚴格，因此積極加強、推進、深化臨床醫學專業學位碩士研究生與住院醫師規范化培訓并軌工作意義重大。國家衛健委、教育部一直在聯合多部門積極探索、完善醫學教育改革，推進醫教協同，落實醫改新政，為培養人民的健康守護者、培養高素質的醫學人才保駕護航。

高等醫學教育擔負著為國家和社會培養高素質醫學人才的重要使命，責任重大。落實立德樹人的根本任務，以服務需求、提高質量為核心，加快培養大批合格的醫學人才，滿足人民群眾對更高水平的健康衛生的需要，是建設“健康中國”的重要支撐和保障。

住院醫師規范化培訓政策作為當前國家醫學教育一項重要國策，各級衛生科教部門、住院醫師規范化培訓基地、臨床教學醫院應積極把醫學人才培養作為重大使命，加強醫教協同，圍繞醫學人才培養，優化臨床科室布局，加強學科建設，落實教育教學任務，強化實踐能力和科研思維，著力培養醫德高尚、醫術精湛的人民健康守護者。