以CA125升高的結核性腹膜炎一例

袁昌麗，段秀清，喻昆林

（昆明醫科大學第二附屬醫院 核醫學科，云南 昆明 650101）

1 病例

患者，女，28 歲，因“納差、乏力、腹脹痛3月”就診。胃十二指腸鏡檢查提示慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流。血常規、肝腎功、電解質均正常，腫瘤標志物僅糖類抗原125（carbohydrate antigen125，CA125） 227.27U/mL 升高，未予重視。近1月腹脹痛進行性加重，體重減輕2 公斤，復查CA125 690.4U/mL。盆腔CT 示：雙側附件區2.3cm×2.1cm 囊性包塊，性質待查；盆腹腔中量積液。全身PET-CT 顯像：(1)腹膜、網系膜增厚，伴代謝增高，標準攝取值（standard uptake value，SUV） 最大值為10.4，多系惡性病變（傾向腫瘤轉移）；中等量腹水；(2)雙側附件區等低混雜密度影，伴局部代謝增高，SUV 最大值分別為4.8、4.6，傾向卵巢癌可能；(3)雙側胸骨旁、隔上前組、網系膜區、肝門區、腹膜后多個代謝增高淋巴結，SUV 最大值為4.4，傾向腫瘤轉移；(4)左側胸膜局限性增厚，左側胸腔少量積液，伴局部代謝輕度增高，腫瘤轉移待排；左肺下葉受壓局限性肺不張。以腹腔包塊性質待查收住婦科。查體：腹平軟，無揉面感，臍周輕壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫。血常規：白細胞（white blood cell，WBC） 4.28×109/L，中性粒細胞百分比72.9%，淋巴細胞百分比16.4%，單核細胞百分比10.5%，嗜酸性粒細胞百分比0.2%，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）126g/L，血小板（platelet，PLT）238×109/L。肝功：總白蛋白（tatal protein，TP）64.9g/L，白蛋白（albumin，ALB） 29.9 g/L，球蛋白（globulin，GLB） 35g/L。腫瘤標志物：CA125 1275U/mL，糖類抗原199（carbohydrate antigen199，CA199）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP） 均正常。腹水生化：總白蛋白（tatal protein，TP）60.8g/L，血糖（blood glucose，GLU） 4.08mmol/L，乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH） 496U/L，腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA） 90.8U/L，有核細胞數＞2000×106/L。腹水抗酸染色陰性。腹水病理未查出惡性腫瘤細胞。結核菌素試驗陰性。痰集菌法涂片查抗酸桿菌陰性。腹水結核分枝桿菌基因Xpert 檢測陰性。結核分枝桿菌DNA＜5.000E+02 拷貝/mL。結核感染T 細胞r-干擾素釋放試驗陽性。入院2 周后腹水培養結核分枝桿菌BD960 陽性。診斷明確為結核性滲出性腹膜炎。給予3HRZE/9HRE 抗結核治療，輔予腹腔置管引流腹水。治療2 周，腹脹痛癥狀明顯緩解，復查CA125 198.93U/mL。治療1月腹水消失，復查CA125 30.78U/mL 正常。

2 討論

結核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）是由結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜炎癥，多繼發于肺結核或其他部位結核。本例的主要表現，CA125 持續升高，PET/CT 顯像因18F-FDG 在結核病變中參與炎癥反應的細胞代謝活躍致攝取率顯著增高呈假陽性，誤診為腹腔卵巢惡性腫瘤。CA125 是卵巢癌相關抗原，存在于胸腹膜、心包膜的間皮細胞及輸卵管、子宮及宮頸內膜的上皮細胞中，炎癥刺激或發生惡性病變時，血清和漿膜腔CA125 水平顯著升高[1]。CA125 在肝硬化、TBP 及其他一些良性疾病中也明顯上升[2]。CA125經抗結核治療后水平明顯下降，可作為TBP 的輔助診斷和療效觀察的重要指標[3]。TBP 和惡性腫瘤的腹水細胞學檢查均以淋巴細胞增高為主，腫瘤細胞檢出率約40%～60%[4]，臨床難以鑒別結核性腹腔積液與惡性腫瘤性腹腔積液。CA125 不具有組織和腫瘤特異性，對鑒別良、惡性腹水的臨床意義有限。女性腹腔惡性腫瘤以卵巢癌多見，分泌大量的CEA，由于CEA 分子量較大，不能隨意進入血液，使得腹水中的CEA 明顯高于正常血清，與TBP 容易鑒別。ADA 是一種氨基水解酶，主要作用是促進淋巴細胞尤其是T 淋巴細胞的增殖和分化。腹水ADA 在結核性腹腔積液中活性增加，而癌性腹水和肝硬化腹水中ADA 活性下降。腹水ADA 診斷TBP 的敏感性和特異性分別為93%、94%，為診斷和判斷TBP 療效的可靠指標[5]。牟向欣[6]研究顯示以病理結果為標準，胸腹水結核桿菌γ 干擾素釋放試驗對結核性腹膜炎診斷敏感度、特異度、準確度分別為97.06%、92.86%、96.34%。腹水結核分枝桿菌培養陽性是本病例確診的主要依據，但其培養周期長（14～27d），對環境要求高，使得臨床早期診斷受到極大限制。

診斷性治療是TBP 主要的診斷方法。臨床上對于癥狀不典型，腹水培養及腹膜活檢可疑，腹水ADA 增高、腫瘤標志物正常，在初步排除癌性腹水的基礎上綜合診斷，及時予正規的抗結核治療，是TBP 早期治療的關鍵。

總之，目前臨床尚無明確的方法能夠對TBP做出直接的診斷,TBP 實驗室和影像學檢查缺乏特異性。CA125 靈敏度高，但特異性低。臨床上對引起腹腔積液可能的疾病應加以鑒別，遇到CA125 升高的病人，應注意行相關的結核、腫瘤標志物及影像檢查，排查TBP，仔細鑒別，以減少漏誤診。