肝上皮樣血管內皮瘤一例

楊潔清，任俊羽，李宏菊

（云南玉溪市人民醫院 病理科，云南 玉溪 653100）

1 病例

患者，女，38 歲，病案號523323。患者無明顯誘因出現上腹部隱痛就診。患者10 余天以來無明顯誘因出現上腹部隱痛，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無心悸、胸悶、呼吸困難。查：腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸形及蠕動波，無上腹部異常波動，中下腹部可見陳舊性手術疤痕。腸鳴音4 次/分，未聞及血管雜音及振水音。肝上界分別在右側鎖骨中線、腋中線、肩胛線上5、7、10 肋間，肝區無叩痛，雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝臟于右肋下2cm 可及腫大，質中，邊界清，有輕壓痛。肝頸靜脈回流征陰性，膽囊、脾、雙腎未觸及，雙側上中輸尿管點無壓痛，膀胱未觸及。腫瘤標志物：CEA 0.97 ug/L，AFP 4.99 ug/L，CA19-9 3.9 U/ml，NSE 8.61 ug/L。 乙 肝： HBsAb： 0.00 mIU/mL；HBeAb：0.664 PEIU/mL：HBcAb>>3.900 PEIU/mL。血常規正常；腎功、血脂、GLU 正常；肝功能示：TBIL：29.8 umol/L；DBIL：10.2 umol/L，ALT：95 IU/L，AST：89 IU/L。腹部彩超：左肝厚7.4cm，右葉斜厚徑12cm，實質回聲增粗，不均，見較多邊界模糊的小結節樣回聲，于右前葉及部分左內葉見6.0×5.4cm 的實質不均質中低回聲塊，邊界清楚，輪廓規整。腹部CT：1、肝左內葉巨塊型肝癌并肝內多發播散轉移灶；2、肝硬化；3、膽囊炎；4、貧血影像表現；臨床以“肝左內葉巨塊型肝癌”行穿刺活檢。穿刺送檢標本約0.4cm×0.2cm 灰白組織兩條，鏡下：瘤細胞部分呈上皮樣，胞漿豐富，紅染，其間見大小不等的血管腔，見圖1，2。免疫組化標記CD31（+），見圖3、F8（+），見圖4，AFP （-）、Cga（-）、Sy（-）、EMA（-）、CD34（-）、HMB45（-）、CD45（-）、CK（-）、Ki67（10%+）。網織纖維染色：小血管腔被網織纖維環繞。病理診斷：（肝） 上皮樣血管內皮瘤。

圖1 HE 10×10

圖2 HE 10×40

圖3 CD31(+) 10×10

圖4 F8（+） 10×40

2 討論

肝上皮樣血管內皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE） 是一種罕見的惡性血管源性腫瘤，發病率小于0.1/100000[1]。女性患者約占60%，比男性患者更常見，平均發病年齡47 歲（范圍12～86歲）[2]。臨床上患者會出現全身癥狀，如疲勞不適、厭食，惡心和嘔吐以及體重減輕。腹痛也是一種癥狀，體檢時常發現肝腫大。其他表現包括肝衰竭、黃疸、巴德-吉利亞（Budd-chiari）綜合征和門靜脈高壓癥。少數患者沒有癥狀，故有時腫瘤為偶然發現。

該病的病因和發病機制未知，有人認為以口服避孕藥以及氯乙烯有關；Demetris 等人提出了可能源自沿內皮細胞和樹突狀細胞途徑分化的原始網狀內皮細胞的假說；還有病例報告描述了與肝硬化和結節再生性增生（nodular regenerative hyperplasia，NRH） 相關[3]。

診斷：肝上皮樣血管內皮瘤通常為周圍型、多灶性，累及肝雙葉，從直徑幾毫米至10 厘米以上不等，質硬、棕褐色砂礫樣，邊界不清，與血管肉瘤相似。HE 染色顯示：腫瘤細胞呈短索狀，部分細胞呈上皮樣，胞漿豐富，嗜酸，部分細胞不規則，多角形，細胞核增大空泡狀。而對于粗針肝活檢標本或在伴有廣泛肝硬化的病例診斷中腫瘤細胞內皮細胞標志物免疫組化染色CD34、CD31 呈強陽性。而其他如Vonwillebrand 因子在腫瘤細胞漿和腫瘤性血管腔陽性。D2-40 抗體所標記的Podoplanin 也呈陽性，而CK 則有約15%陽性。超微結構檢查可見魏貝爾-帕拉德（Weibel-Palade） 小體，與其他血管源性腫瘤相同[3]。

鑒別診斷：首先應與血管源性其他腫瘤鑒別：如血管肉瘤，血管肉瘤由明顯異型的梭形細胞組成，是一種更具破壞性的腫瘤，匯管區通常被破壞消失。而上皮樣血管內皮瘤異型性較小，匯管區一般完好。另外其他如血管瘤界限清楚且細胞無異型。再有與腺癌鑒別如周圍型膽管上皮癌、轉移性腺癌等鑒別，需借助免疫組化標記如內皮細胞標志物（CD34 和CD31）：上皮樣血管內皮瘤陽性，而腺癌則陰性。最后還應與非腫瘤性的病變鑒別如與肝反應性或修復性病變鑒別，這主要通過細胞有無異型，是否侵潤等加以鑒別。

治療與預后：肝上皮樣血管內皮瘤是一種生物學行為不確定的惡性腫瘤。約1/4 的病例發生轉移，最常轉移的部位是淋巴結、肺和網膜，但患者可以存活多年。總體生存期優于血管肉瘤，但其病程不可預測。據報道，肝上皮樣血管內皮瘤5年生存率為43%～76%[2]。出現臨床癥狀的患者預后可能較差[4]。腫瘤細胞豐富與不良預后相關，而其他組織學特征則沒有顯著地相關性，如肝被膜侵潤，核分裂像和核非典型性[2]。對于治療沒有一致的指南，雖然據報道存在肝外轉移灶的患者經導管動脈栓塞治療可能優于手術治療，但這些患者通常預后較差。而對于肝上皮樣血管內皮瘤手術切除、肝移植、放射治療和化療都已獲得不同程度的成功[3]。