頭孢菌素類致腎功能不全患者抗生素相關性腦病12例診療體會

佘艷軍，趙 梅，曹 芳

（云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，云南 紅河 661199）

腎功能不全患者大多伴隨免疫功能低下，為感染的高發(fā)人群[1]。頭孢類抗菌藥物相關性腦病是頭孢類抗菌藥物使用過程中由抗菌藥物直接神經(jīng)毒性作用或與其他藥物相互作用誘發(fā)的一系列神經(jīng)精神功能障礙綜合征[2-3]，即抗生素腦病。本文就我院2018年1月-2019年1月使用頭孢類抗菌藥物致抗生素腦病患者12 例診療體會，以期引起廣大醫(yī)務工作者對頭孢類抗菌藥物抗生素相關性腦病不良反應的重視，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院腎內(nèi)科2018年1月-2019年12月出院患者既往無神經(jīng)精神病史，在住院期間使用頭孢類抗生素后，出現(xiàn)神經(jīng)精神異常癥狀，經(jīng)停藥或相關處理措施后緩解或消失,結合電解質、血氣分析、CT、腦電圖、磁共振、血壓、血糖等排除其他因素引起的精神異常，確診為頭孢類抗生素相關腦病患者。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，對入選病例患者用藥種類、劑量、臨床表現(xiàn)、癥狀持續(xù)時間、處理后情況轉歸等進行統(tǒng)計，根據(jù)統(tǒng)計情況、綜合處理情況，對腎內(nèi)科頭孢類抗生素相關腦病的發(fā)生機制、診斷和治療手段進行總結。

2 結果

2.1 入選病例患者基本情況

入選病例患者中男性7 例，女性5 例；腎功能不全4 期和5 期患者發(fā)生例數(shù)為9 例，占比75%，超過一半以上；發(fā)生年齡：60 歲以上患者發(fā)生例數(shù)為6 例，占比50%。具體結果如下：2 例腎功能不全分期為2 期，占比16.67%；2 例腎功能不全分期為3 期，占比25%；3 例腎功能不全分期為4 期，占比25%；5 例腎功能不全分期為5期，占比41.67%；年齡最小19 歲，最大78 歲，平均年齡55.42 歲，61～80 歲6 例，占比50.01%。

2.2 頭孢類抗生素使用原因和使用指針

使用原因：5 例肺部感染，5 例泌尿系統(tǒng)感染，2 例中心靜脈導管感染；使用指針：沒有細菌及藥敏實驗結果前為經(jīng)驗性用藥，檢查結果回報后根據(jù)患者感染控制情況和藥敏結果綜合調(diào)整用藥，經(jīng)驗治療有效就不調(diào)整繼續(xù)使用，經(jīng)驗治療無效或效果不明顯就根據(jù)藥敏選擇敏感性抗菌藥物，若細菌學檢查結果為陰性，根據(jù)感染控制情況決定是否繼續(xù)使用。

2.3 神經(jīng)精神相關癥狀表現(xiàn)和出現(xiàn)時間

患者神經(jīng)精神癥狀臨床表現(xiàn)具體如下：頭暈2例、精神難以集中2 例、神情淡漠1 例、胡言亂語3 例、手舞足蹈2 例、抽搐2 例。使用頭孢類抗生素治療到出現(xiàn)相關癥狀的時間范圍為2.5～16d，其中3 例為用藥2～7d 后出現(xiàn)癥狀，9 例為用藥后大于7d 出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。

2.4 治療措施與最后結局

入選案例患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀后立即停止使用原抗生素或調(diào)整為其他抗生素。8 例經(jīng)地西泮注射液、奧氮平、氯丙嗪治療，低流量吸氧、改善腦循環(huán)等處理后，患者癥狀于1～5d 內(nèi)緩解。4例重癥腦病患者均為維持性血液透析患者，年齡均≥65 歲。所有患者經(jīng)鎮(zhèn)靜、抗精神病藥治療、吸氧、降低顱內(nèi)壓、進行血液透析和（或） 血液灌流等治療后，癥狀都得到緩解，患者出院后1周、2 周、1月隨訪癥狀均消失且無復發(fā)。

3 討論

3.1 發(fā)生原因分析

可能原因為60 歲以上老年人：肝腎功能下降，半衰期延長，藥物消除代謝時間延長，血藥濃度升高；血腦屏障功能減退，藥物容易進入腦脊液形成蓄積，血腦屏障在炎癥狀態(tài)往往通透性增加，藥物易透過在腦中蓄積[4]；腎功能不全患者往往合并有其他慢性疾病，長期使用多種藥物治療，藥物的相互作用，也可能導致藥物在體內(nèi)蓄積，進而透過血腦屏障使中樞神經(jīng)內(nèi)藥物濃度升高[5]。

發(fā)生抗生素相關性腦病4 種抗菌藥物（頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦）的共同特點是腎臟清除率較高，當腎功能不全時，腎小球濾過率減慢，藥物排泄時間延長，容易蓄積。另外，雖然頭孢曲松經(jīng)肝腎雙通道排泄，發(fā)生抗生素腦病原因主要與容易透過血腦屏障導致蓄積有關；頭孢哌酮主要經(jīng)膽汁排泄，引起抗生素腦病的風險較小，但是頭孢哌酮舒巴坦容易引起抗生素腦病，主要與舒巴坦主要經(jīng)腎臟排泄有關。

3.3 抗生素相關性腦病的發(fā)生機制

頭孢類抗菌藥物進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，競爭性抑制腦內(nèi)γ-氨基丁酸受體，致使神經(jīng)元興奮性增強，從而出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。長期應用β-內(nèi)酰胺類抗生素可導致維生素B12 吸收減少，長期透析患者會因維生素B 族丟失而產(chǎn)生精神癥狀[6]。

3.4 抗生素相關性腦病的預防和處理措施

(1)腎功能不全患者應用頭孢類抗生素應根據(jù)其藥代動力學特點調(diào)整劑量，同時綜合考慮患者的體質、個體敏感性差異及殘余腎能等因素決定臨床具體的藥物劑量[7]；(2)針對發(fā)生高危因素如高齡、腎功能不全4 期和5 期患者、使用抗生素療程等因素，條件允許應進行血藥濃度監(jiān)測，嚴格按照患者肌酐清除率制定給藥劑量和給藥間隔；(3)用藥過程中觀察抗生素相關性腦病發(fā)生，做好用藥宣教，使患者家屬及陪護人員積極參與進來，與醫(yī)生、護士共同觀察，主動報告，及時發(fā)現(xiàn)。當出現(xiàn)相應癥狀后應注意做以下實驗室檢查：腎功能（血尿素氮、肌酐水平）、血清電解質、血糖、血常規(guī)、甲狀旁腺素水平、藥物血藥濃度等；影像學檢查：頭部磁共振成像或計算機斷層掃描，排除結構異常（腦血管意外、顱內(nèi)腫塊、硬膜下血腫） 與尿毒癥代謝性腦病、感染性中毒性腦病、腦血管腦病、水電解質失衡行腦病、酸中毒、高血壓、低血糖等疾病鑒別，以免造成誤診[8]。(4)抗生素腦病一旦發(fā)生，首先應停止抗生素使用，對有抽搐患者應給予鎮(zhèn)靜等對癥處理，對要透析患者應及時透析，對未透析患者應行血液灌流。治療主要目的為清除體內(nèi)積蓄的多余抗生素以減輕癥狀，并行相應對癥治療，病情即可得到有效治療和控制[9]。抗生素相關腦病的治療除停用可疑抗菌藥物外，還應加速藥物的排泄，如利尿、血液透析和血液濾過等。對出現(xiàn)癲癇大發(fā)作的患者應給予地西泮、異丙嗪、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜和抗驚厥藥物對癥治療[10]。對于頭孢類抗生素引起的抗生素相關性腦病，及早診斷，及早停藥，及早治療。

綜上所述，臨床醫(yī)生在治療腎功能不全患者合并各種感染時，需根據(jù)藥物的藥代動力學特點和肌酐清除率等制定個體化給藥方案，選擇適宜抗菌藥物種類、劑量和給藥間隔，充分把握其適應癥與禁忌癥，同時加強用藥不良反應監(jiān)測，如有異常及時治療[11-12]。