改良股靜脈置入PICC術(shù)在神經(jīng)內(nèi)科痙攣性癱瘓患者的應(yīng)用研究

文/李彩珍

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripheral inserted central catheter,PICC）是一種新型護(hù)理技術(shù)，主要適用于中長(zhǎng)期靜脈輸液者。近年來經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)( PICC)因其操作方便、不受年齡和疾病種類的限制得以廣泛使用。目前主要采用尖端定位深靜脈（上腔靜脈或鎖骨下靜脈）導(dǎo)管植入方法[1]。神經(jīng)內(nèi)科痙攣性癱瘓的患者由于上肢肌張力高、關(guān)節(jié)萎縮變形，導(dǎo)致上肢PICC置管困難。而改良股靜脈PICC穿刺術(shù)是經(jīng)大腿中段股靜脈置入PICC，穿刺點(diǎn)周圍無重大神經(jīng)，操作較深靜脈穿刺簡(jiǎn)便、安全、穿刺成功率高。本研究擬通過在神經(jīng)內(nèi)科痙攣性癱瘓患者中對(duì)改良股靜脈置入PICC、上肢PICC置管，經(jīng)腹股溝股靜脈PICC置管三種置管方式的臨床應(yīng)用研究，觀察及比較3種方式的置管效果及置管后并發(fā)癥，探討不同置管方式的優(yōu)劣性，為此類患者優(yōu)選血管通路提供依據(jù)。

1 概述

1.1 適應(yīng)證

目前，臨床上首選經(jīng)肘部血管穿刺，送PICC管至上腔靜脈內(nèi)，但對(duì)于不能經(jīng)該途徑置入者（上腔靜脈狹窄、肘部血管穿刺部位皮膚過敏或異常等），可經(jīng)股靜脈穿刺將PICC管送至下腔靜脈[2]。

1.2 應(yīng)用現(xiàn)狀

1.2.1 國(guó)外應(yīng)用現(xiàn)狀

靜脈治療始于17世紀(jì)歷經(jīng)500年的波折，在20世紀(jì)逐漸形成一套完整的體系，在靜脈治療理論、技術(shù)、工具、設(shè)備等方面取得長(zhǎng)足進(jìn)步，靜脈輸液的安全性、科學(xué)性和有效性得到極大的提升。靜脈輸液穿刺工具自靜脈輸液技術(shù)在我國(guó)開展以來，長(zhǎng)期使用頭皮鋼針外周淺靜脈輸液，20世紀(jì)80年代，靜脈留置針進(jìn)入中國(guó)，當(dāng)時(shí)只限于手術(shù)室、ICU及急診科使用，90年代后靜脈留置針逐漸在臨床廣泛應(yīng)用。1999年P(guān)ICC從美國(guó)引入中國(guó)。目前在臨床應(yīng)用的靜脈輸液穿刺工具主要包括頭皮針、套管針、中等長(zhǎng)度導(dǎo)管、PICC、隧道式導(dǎo)管、植入式靜脈輸液港、經(jīng)頸靜脈穿刺的導(dǎo)管等，材料有硅膠、PU及生物凝膠等。

PICC置管作為一項(xiàng)新技術(shù)，隨著臨床的廣泛使用也逐漸受到醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)注。傳統(tǒng)的PICC置管首選上腔靜脈系統(tǒng)，但部分患者，因疾病，不能運(yùn)用該系統(tǒng)，可運(yùn)用下腔靜脈系統(tǒng)，神經(jīng)內(nèi)科痙攣性癱瘓患者病程長(zhǎng)，全身血液循環(huán)差，肢體活動(dòng)障礙，上肢關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，肌張力高，出汗，基礎(chǔ)體溫過高，而且極易發(fā)生感染，容易發(fā)生穿刺導(dǎo)管漂移或脫出、穿刺部位滲血血腫、機(jī)械性靜脈炎或血液回流障礙引起肢體水腫等并發(fā)癥。導(dǎo)致上肢置管困難，置管后容易脫管，維護(hù)難度大， 出現(xiàn)各種并發(fā)癥率為42.5%，導(dǎo)管相關(guān)感染率高達(dá)11.2%,使得PICC并發(fā)癥發(fā)生率增加，導(dǎo)致導(dǎo)管留置時(shí)間短，非計(jì)劃性拔管等，不僅增加了患者的疼痛，還增加了住院費(fèi)用，給醫(yī)護(hù)工作者帶來新的挑戰(zhàn)。下腔靜脈系統(tǒng)的常見的輸液途徑主要包括下肢外周靜脈留置針、經(jīng)腹股溝股靜脈穿刺置管，但均不能滿足中長(zhǎng)期輸液治療，同時(shí)還存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。目前，有部分成人的上腔靜脈受壓，經(jīng)腹股溝處股靜脈、大隱靜脈行PICC置管，前者容易脫管，穿刺口靠近會(huì)陰部，容易潮濕污染，脫管，維護(hù)難度大，改良股靜脈穿刺是經(jīng)大腿中段股靜脈置入PICC，穿刺點(diǎn)在大腿軀干皮膚平整區(qū)域股靜脈，直觀下置管，操作較簡(jiǎn)單、安全，護(hù)士可單獨(dú)操作，且具有較高的穿刺成功率。置管后尖端定位于下腔靜脈，血流量大，可迅速降低液體滲透壓、藥物濃度，長(zhǎng)期輸入高滲性、刺激性藥物，保護(hù)外周血管不受損害，留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一年，尤其適用于神經(jīng)內(nèi)科痙攣性癱瘓患者，可減輕因反復(fù)穿刺而導(dǎo)致的痛苦，減少靜脈炎、靜脈硬化及高滲藥物滲出所致周圍血管壞死。

1.2.2 國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以其操作方法簡(jiǎn)單，穿刺成功率高，留管時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢(shì)越來越廣泛應(yīng)用腫瘤科、血液科、兒科等，主要用于長(zhǎng)期輸液外周靜脈條件很差、靜脈使用化療藥物、胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療、刺激外周靜脈藥物、缺乏外周靜脈通路，早產(chǎn)兒（極低體重兒＜1.5kg）患者，目前比較常見置管方法有經(jīng)上腔靜脈PICC置管、上腔靜脈綜合征患者選擇下肢股靜脈PICC置管。1996年P(guān)ICC技術(shù)在我國(guó)新生兒臨床中成功開辟了循環(huán)通路，并且在新生兒靜脈輸液中具有許多優(yōu)勢(shì)。對(duì)于家庭病床或社區(qū)醫(yī)院需長(zhǎng)期輸液患者，也可應(yīng)用PICC置管，減少反復(fù)穿刺帶來的痛苦，減輕護(hù)理人員工作量，可由1名護(hù)士完成。

1.2.3 經(jīng)股靜脈穿刺置入PICC導(dǎo)管的優(yōu)越性

股靜脈體表投影清楚、管腔粗大，周圍無重要器官，具有較高的穿刺成功率，且并發(fā)癥少，在臨床應(yīng)用中，一旦穿刺成功，導(dǎo)管就可順利送入下腔靜脈，置入較長(zhǎng)，不易脫管，也不會(huì)影響患者的活動(dòng)[3]。股靜脈置管PICC導(dǎo)管是經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的，具有較高的穿刺成功率；且利用了改良賽丁格技術(shù)，對(duì)靜脈損傷小；導(dǎo)管為硅膠材質(zhì)，較為柔軟，且較細(xì)，對(duì)靜脈血流影響小；而穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離會(huì)陰區(qū)，可較長(zhǎng)時(shí)間留置[4]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 穿刺成功

一次穿刺成功：一個(gè)部位一次穿刺或退針一次即可穿刺成功，且回血通暢。

二次穿刺成功：一個(gè)部位退針多次或兩個(gè)及以上部位穿刺成功。

1.3.2 置管成功

穿刺成功后，送管成功，回血、輸液通暢，24小時(shí)內(nèi)無局部腫脹。

1.3.3 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

1.3.3 .1靜脈炎

反復(fù)穿刺、損傷血管、藥物刺激導(dǎo)管等均可發(fā)生靜脈炎，可于置管后任何時(shí)間發(fā)生，通常會(huì)發(fā)生在置管后1周左右。Anderson研究表明[5]使用PICC置管，在規(guī)定范圍內(nèi)，可降低靜脈炎的發(fā)生，其相關(guān)藥物和液體（不包括發(fā)泡劑及靜脈炎相關(guān)性藥物）發(fā)生靜脈炎發(fā)生率2%--7%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的靜脈炎發(fā)生率6.2%--7%[6]。

1.3.3 .2導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）[7]

帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔出導(dǎo)管后48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，外周血標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，感染表現(xiàn)，無其他感染源，包括定量或半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，從導(dǎo)管頭端、外周血培養(yǎng)中分離出微生物。

1.3.3 .3肢體腫脹

置管肢體出現(xiàn)腫脹，周徑＞對(duì)側(cè)肢體同部位1cm，排除其他原因所致水腫。

1.3.3 .4血栓形成

表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛等局部癥狀，經(jīng)彩超證實(shí)。

1.3.3 .5堵管

液體滴入速度減慢或停止，無回血。

2 經(jīng)濟(jì)效益

在外周靜脈穿刺困難、上肢靜脈綜合征的患者中給予改良股靜脈置入PICC導(dǎo)管，留置時(shí)間長(zhǎng)，可以減少因反復(fù)穿刺而帶來的痛苦，感染率、血栓形成率、反復(fù)穿刺均較低，還可提高患者滿意度，降低成本，其目的是滿足靜脈通路導(dǎo)管治療且無任何并發(fā)癥，旨在為患者選擇更為安全，舒適的靜脈輸液通路。

3 展望

近年來，隨著影像學(xué)科室的發(fā)展，在輔助設(shè)備的引導(dǎo)下行PICC置管，具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)。周萍[8]在15例無法利用上腔靜脈行PICC患者中，在數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈置管，均一次成功，且未發(fā)生任何并發(fā)癥（諸如滲血滲液、導(dǎo)管堵塞深靜脈血栓形成等）。據(jù)報(bào)道[9]，有學(xué)者經(jīng)彩超引導(dǎo)下股靜脈穿刺PICC置管，具有定位精準(zhǔn)、穿刺成功率、安全性好的特點(diǎn)，還可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置，提高了醫(yī)護(hù)人員的自信心，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

隨著神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的增多，靜脈治療新理念、新工具、新技術(shù)的推廣，靜脈導(dǎo)管等血管通路裝置在臨床上發(fā)揮著越來越重要的作用。靜脈導(dǎo)管主要包括外周靜脈導(dǎo)管（PVC）經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）中心靜脈導(dǎo)管（CVC），輸液港（PORT）,CVC置管后留置時(shí)間1-4周，穿刺口易感染，輸液港目前價(jià)格比較昂貴不易被患者接受，PICC置管作為一項(xiàng)新技術(shù)，隨著臨床的廣泛使用也逐漸受到醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)注。B超引導(dǎo)下改良股靜脈穿刺PICC置管相比其他上肢PICC置管困難，經(jīng)腹股溝股靜脈PICC置管兩種置管有潛在優(yōu)勢(shì):留置時(shí)間更長(zhǎng);不會(huì)出現(xiàn)出血及氣胸等并發(fā)癥;避免多次穿刺的痛苦;降低了藥物對(duì)外周靜脈的刺激。