喉癌手術患者分階段營養管理策略

張 穎 宋娟娟 李 麗

1 濱州醫學院附屬醫院 山東 濱州 256003；2 濱州市婦幼保健院 山東 濱州 256600

喉癌原因至今不明確，可能是多種因素共同作用的結果。其發病率占全身惡性腫瘤的1.2%～1.6%，位居頭頸部腫瘤的第三位，男女發病率為7∶1[1]。臨床多以手術治療為主，或手術聯合放療或/和化療[2]。喉癌患者營養不良發生率約占50%[3]，營養治療與患者的預后及臨床結局密切相關，貫穿于疾病治療的全過程，不同階段營養方式與策略是不同的，因此本研究對喉癌手術患者術前、術中、術后的營養治療管理策略進行討論。

1 術前營養管理

1.1 術前營養篩查、評估及綜合評定 許多研究證實部分喉癌患者術前就發生了營養風險或營養不良，原因可能有下列幾點：由于疾病發生部位特點，腫瘤占位影響了患者進食；喉癌患者多為中老年人，牙齒松動脫落，咀嚼功能減退，胃酸及消化酶分泌減少，肝臟的合成功能下降，腫瘤高代謝狀態等。因此掌握患者營養狀況，實施合理術前營養治療，降低術中風險，減少術后并發癥是非常必要的。現今還沒有營養不良診斷的金標準，石漢平等[4]提出了營養不良三級診斷：第一級營養不良診斷是營養篩查，常用的篩查工具有營養風險篩查(NRS-2002)、營養不良風險篩查(UST、MST)、營養不良篩查(體質量、BMI)，營養篩查一般在入院24 h內完成；第二級營養不良診斷是營養評估，通過對代謝或營養問題進行定性或/和定量來判斷營養不良。常用的評估工具有主觀整體評估(SGA)、患者主觀整體評估(PG-SGA)、微型營養評估(MNA)，ASPEN、ESPEN比較認可SGA，PG-SGA，目前認為SGA是對腫瘤患者臨床營養評估的金標準，營養評估常在患者入院48 h內完成。第三級營養不良診斷是綜合測定，通過病史采集、體格和體能檢查、實驗室檢查、器械檢查等多方面對患者營養狀況進行綜合分析，在入院72 h內完成。臨床研究者應用不同的篩查及評估工具進行分析，喉癌患者術前營養風險(NRS-2002)發生率為40%～80%[5]。體質量的測量也是診斷營養不良的重要工具，劉曉軍等對611例老年喉癌術前患者進行體質量測量及綜合測定，發現體質量過低患者為16%，低蛋白血癥營養不良為10.8%[6]。以上案例顯示，喉癌患者術前存在不同程度的營養風險和營養不良，術前篩查及評估能夠為術前營養治療提供可靠依據。

1.2 術前營養治療

1.2.1 不同的篩查、評估及綜合評定 顯示部分患者術前存在營養問題，有針對性早期給予營養治療能夠使患者順利度過圍手術期，減少術后并發癥及不良結局的發生，提高生存質量。按“營養治療五階梯”[4]的原則，評估患者膳食史，做好飲食咨詢及營養教育，教會患者正確飲食方法，按2016年《膳食寶塔》飲食原則，指導患者平衡膳食，食物多樣化，保證了各種營養元素的攝入。對飲食攝入少，能量不達標的患者口服補充腸內營養制劑。對于口服困難的患者可考慮增加腸外營養治療。

1.2.2 加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) ERAS日漸成熟，在圍術期采用一系列優化措施，加速患者的康復，術前的營養支持是其中之一，如術前合理飲食宣教、對營養篩查或評估有營養問題患者給予腸內營養支持治療。因禁忌癥或腸內營養達不到營養需要量時，可啟動腸外營養[7]。傳統手術的腸道準備一般術前8～12 h禁食，術前4 h禁水。ERAS改良為術前6 h禁食，術前2 h禁水[8]。術前口服葡萄糖或含糖類的飲料可增加血糖和胰島素的濃度，緩解術前饑餓、口渴，減輕術后胰島素抵抗。朱桂姬等[9]通過回顧性歷史對照方法，實驗組與對照組各30例喉癌患者，按加速康復外科理念制訂周密的護理計劃、縮短術前禁食、禁飲時間，結果示患者對護理及治療依從性、胰島素抵抗發生率及住院時間都優于對照組。術前合理營養支持具有重要的意義，能夠提高患者耐受手術創傷的能力，減少術后并發癥。鄭巖等[10]通過隨機對照方法，對照組50例喉癌患者常規護理，實驗組50例患者采用快速康復護理措施，術前加強營養支持，術后實驗組并發癥、營養指標與對照組差異有統計學意義(P<0.05)。循證醫學證明ERAS能夠促進患者術后恢復，減少醫療成本，在普外科中應用比較廣泛及成熟，但圍手術期喉癌患者應用相對滯后，有待于今后的工作中探索與研究。

2 術中營養治療

術中喉癌患者液體治療應有針對性，如生理需要量，禁食缺失量，額外體液再分布以及手術期間失血量等。根據患者不同情況、術中體液變化結果進行調整，適當應用晶體液和膠體液，必要時輸血治療。液體治療期間，需要連續、動態監測病人容量反應性指標，確保患者達到有效的治療效果。

3 術后營養治療

3.1 術后的營養篩查、評估及綜合評定 患者營養問題與諸多因素有關，如術前存在營養不良、術中營養物質丟失、疾病變化、術后疼痛、應激、高分解狀態、術后能量攝入不足等。營養與疾病相互影響、呈動態性發展變化。術后再次給予篩查、評估及綜合評定是對術前營養治療的驗證和發現新營養問題的手段，同時為術后營養治療提供依據。老年喉癌患者術后營養風險的發生與疾病分期、年齡及手術方式等有關[11]。石漢平等[4]指出：惡性腫瘤患者，即使營養篩查陰性，也應該常規進行營養評估。所以術后再次篩查、評估及綜合評定，及時調整營養方案，滿足患者營養需求，避免或減少不良臨床結局的發生，提高患者的生命質量。

3.2 營養支持途徑 臨床營養支持分為腸內支持(enteral nutrition，EN)和腸外營養支持(parenteral nutrition，PN)。頭頸部癌癥患者通常具有完好胃腸道功能，營養支持首選方式是腸內喂養[12]。有研究顯示[13]：全喉切除的患者，在術后7 d內單獨口服喂養不能滿足總能量消耗和蛋白質需求，術后口服喂養第4 d和第7 d達到總能量及蛋白質需求的25%和50%，術后7 d內單一的口服營養不能滿足患者營養需要。但腸內聯合腸外營養支持方式在喉癌術后病人中未見報道。

3.3 管飼途徑 臨床上常用腸內營養途徑主要為鼻胃管、鼻腸管、胃造口及空腸造口喂養等。早期腸道營養治療能夠為機體提供能量，確保腸道黏膜血液供應及營養、黏膜屏障及內皮細胞功能，防止細菌移位。喉癌患者具有完好的胃腸道功能，腸內營養比腸外營養更有優勢，一般不存在鼻飼喂養的禁忌癥。如果營養支持時間在6周以內，鼻胃管是最常用的途徑，喉癌患者鼻飼喂養時間一般為1～2周。所以鼻胃管對喉癌患者更簡單適合。長期的鼻飼管壓迫容易引起鼻、咽、食管黏膜的損傷、食物的反流及消化道炎癥刺激，病人外在形象也受到影響。間歇性經口胃置管鼻飼在腦卒中患者報道較多[14]，能夠改善患者吞咽功能及其營養狀態、提高生活質量。頭頸部腫瘤患者間歇經口管飼也有報道[15]。由于喉癌患者手術部位結構改變、氣管套管對食道壁的壓迫，間歇管飼喂養法沒有報道。在更換鼻胃管法方面，尹婭紅[16]報道6例喉癌術后鼻胃管患者，采用舊胃管支撐加旋轉胃管法再置入法，成功率100%。

3.4 管飼方法 管飼喂養方式一般采用持續泵入、重力滴注和針筒推注。不論采用哪種方式都要注意營養液的速度、量、時間要求。傳統鼻飼喂養量每次200 mL，間隔2 h，操作次數頻繁，增加了護理工作量，患者常有饑餓感。研究發現[17]喂養間隔時間從2 h延長到4 h，單次推注喂養量從200 mL增加到400～600 mL進行對比，患者BMI、ALB、淋巴細胞計數及胃腸道并發癥無差別(P>0.05)，但是胃排空時間、胃休息時間較長(P<0.05)。三餐規律重力滴注，每次500 mL/h，與營養泵持續輸注方法100～150 mL /h 比較，營養指標及腸道并發癥差別無統計學意義，但是減少了病人的臥床時間[18]，喉癌術后患者增加單次鼻飼量、減少鼻飼次數更符合胃腸生理功能，日常進食習慣，增加了患者活動時間。

3.5 喂養制劑選擇 腸內營養劑可分為氨基酸型、短肽型和整蛋白型三大類。喉癌患者的腸道結構及功能幾乎未受影響，腸內營養制劑一般選用勻漿膳及整蛋白制劑，三大營養物質配比合理，符合人體能量需要。有研究報道商用的整蛋白型腸內營養劑在改善患者營養狀況優于自制勻漿膳[19]。免疫營養制劑在臨床應用方面尚存在爭議，如Casas等[20]研究發現強化應用精氨酸和(或)核酸苷、ω-3 PUFA等腸內營養劑對血清蛋白、淋巴細胞計數、IL-6、C反應蛋白無影響，對喉癌術后瘺管的發生率沒有影響。也有研究[21]結果表明，大劑量的精氨酸(18.9 g/d)腸內營養配方能夠減少患者住院時間和瘺管并發癥發生。

3.6 經口進食時機 學術上對經口進食時機有不同觀點，20世紀20年代以來，術前放置鼻胃管為喉癌手術的常規操作。喉癌術后管飼喂養一般2周左右，切口已基本愈合，先讓患者飲用少量水，如無咽瘺，可帶鼻飼管經口進食，先進食軟的、固體食物再進食流質飲食。鼻胃管喂養有不同的弊端如上行通道感染，工作量增加，患者的不適感等。研究顯示：全喉切除術后TLE(沒有使用游離或帶蒂皮瓣進行重建)患者，在第3 d開始口服喂養與第7 d開始口服喂養并沒有導致咽瘺或其他并發癥的增加[22]，大多數頭頸外科醫生(84.5%)表明術中放置鼻胃管已50多年，雖然沒有充分證據，但已經是常規。因此，患者術后喂養的時機仍然有爭議。

4 小結

圍手術期喉癌患者疾病與營養狀態是動態變化的，分階段營養管理能夠有的放矢實施精準的營養治療。但是精準化的前提需要合理的篩查、評估與綜合測定。迄今為止仍沒有中國人自己的篩查、評估工具。需要我們自己的多中心研究的數據庫進行總結分析，制訂出我們自己的篩查、評估工具。

在臨床上對于住院病人篩查、評估迄今還沒有統一的質控要求，不同的醫療區域及醫院要求各不相同。在未來應建立起一整套從患者入院到出院營養質控標準。

延續性護理是患者從醫院到社會的一種延伸服務，喉癌患者的延續性護理服務多關注生存質量評價指標、社會適應能力及心理狀況的研究。但是，患者出院后的延伸性營養支持未有報道。由于患者及家屬營養知識缺乏后續營養支持很難保障。所以，對喉癌患者營養狀況研究應作為延續性護理的一項重要內容。總之，做好喉癌患者營養管理，對提高生存率及生存質量具有重要意義。