脊髓型頸椎病術后脊髓神經功能康復中醫治療研究進展

龍水文，李晉玉，鄭晨穎，張帆，劉楚吟，袁巧妹，邸學士，冉宇，賈育松，陳江 北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于頸椎間盤退變引起的椎間盤突出、椎體后緣骨贅形成、黃韌帶肥厚或骨化等改變，進而壓迫脊髓神經造成的臨床癥候群，臨床多表現為上肢無力、持物費力、精細動作完成困難，伴腳踩棉花感、走路不穩等。一些學者認為，CSM發病機制可能與脊髓受壓缺血、內皮細胞損傷破壞、炎癥反應及細胞凋亡有關[1]。徹底減壓、恢復脊髓功能及恢復頸椎生理曲度是目前手術治療頸椎病的基本原則，但術后部分患者可能殘留脊髓或神經根受損表現，出現短期或長時間 伴有不同程度局部疼痛、上肢麻木無力等癥狀，不僅導致患者功能恢復不佳，使恢復期延長，同時也給患者心理及精神層面帶來負面影響[2]。中醫藥療法的運用可改善CSM術后殘留癥狀，促進患者術后脊髓神經功能恢復，并在一定程度上改善患者的長期生活質量。

1 對病機的認識

臨床上，CSM術后殘余不同程度的脊髓、神經功能障礙，其表現與中醫學的痹證、痙證、痿證類似?！端貑?骨空論篇》有“督脈為病，脊強反折”，《素問?痿論篇》“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減”，CSM術后脊髓神經功能障礙與肝腎虧虛、督脈受損，以及余邪未凈、氣血虧虛等因素相關，主要病機為氣血耗傷、瘀血阻滯經絡，或腎精虧虛、督脈不通。有學者認為，瘀阻經絡是脊髓損傷最主要的病理性質，血瘀證是CSM術后重要證型，與現代醫學對CSM脊髓受壓缺血認識相符[3-4]。

2 治療方法

2.1 內治

中醫對CSM術后脊髓神經功能康復作用具有多成分、多靶點優勢，臨床療效肯定?，F代藥理學研究發現，中藥可通過改善微循環、減輕炎癥反應、抑制細胞凋亡及促進神經元修復等作用，保護和修復脊髓，促進術后脊髓神經功能康復[5-6]。

2.1.1 湯劑

2.1.1.1 益氣通絡法

《素問?至真要大論篇》云：“疏其氣血，令其調達，而至和平。”基于CSM術后患者多氣血不和、經絡痹阻的認識，李永文等[7]研究顯示，具有益氣補血、活血通絡作用的益氣通絡湯通過改善脊髓缺血缺氧狀態促進CSM患者術后脊髓功能恢復。益氣通絡法臨床運用多以補陽還五湯為代表，研究表明，補陽還五湯可有效改善CSM術后神經癥狀、促進脊髓功能恢復，其機制可能與脊髓微循環的改善、脊髓水腫減輕、局部炎癥反應抑制，以及神經元細胞的保護等作用相關[8-10]。劉應開等[11]發現加味補陽還五湯能明顯改善多節段CSM術后患者脊髓神經功能障礙，促進脊髓神經修復，在提高患者生活質量同時可降低致殘率?，F代藥理研究表明，補氣通絡法可調節血漿內皮素、一氧化氮、β-淀粉樣蛋白濃度，改善脊髓缺血缺氧環境，進而可以修復、保護受損傷的脊髓神經[12]。

2.1.1.2 活血化瘀法

CSM患者術后早期多因頸部氣滯血瘀，不通則痛，故治療多采取活血化瘀止痛之法。羅彬等[13]運用身痛逐瘀湯改善術后脊髓神經損傷癥狀療效顯著。研究顯示，身痛逐瘀湯可能通過激活PI3K/Akt通路及調控相關分子蛋白表達增加細胞活性、減少細胞凋亡及延緩退變，對脊髓神經的保護作用顯著[14]。研究表明，活血化瘀類中藥能促進細胞因子分泌，以及血管內皮修復和血管新生，并進一步改善脊髓微循環，降低脊髓缺血再灌注損傷，對術后脊髓神經功能的恢復具有明顯效果[15-17]?；钛ǚ制谥委熆捎行p輕脊髓慢性壓迫后的功能損害并修復神經，其機制為早期改善微循環、中期抑制繼發病變、后期調控基因表達[18]。

2.1.1.3 補腎強督法

腎主骨，為元氣之本；督脈走行于后背正中，為“陽脈之?！保{節全身陽經經氣，且與腦和脊髓關系密切。腎精不足，督脈不充，則肢體麻木、肌肉無力。有研究發現，益腎養髓方通過提高受壓迫脊髓微血管的數量及面積改善脊髓血液循環，同時明顯改善受損脊髓的組織形態并修復受損的神經細胞，這對CSM術后脊髓神經功能恢復具有很好的臨床指導意義[19]。研究表明，活血通督湯能改善微環境、抑制膠質瘢痕形成、降低炎性因子分泌、保護受損神經細胞，對術后脊髓功能及肢體運動功能恢復有顯著療效，也能有效緩解CSM術后早期軸性癥狀[20-23]。

2.1.2 中成藥

陳海寧[24]研究發現，脊髓康能明顯改善CSM術后患者脊髓神經功能，緩解局部疼痛及僵硬不適感，以及改善四肢軀體感覺、運動功能。其機制是活化1型內質網轉膜蛋白激酶（IRE1）及X盒結合蛋白1（XBP1）相關的IRE1-XBP1通路，改善內質網應激及凋亡狀態，對神經元細胞具有明顯保護作用[25]；通過抑制星形細胞活化代表產物膠質纖維酸性蛋白、硫酸軟骨素蛋白聚糖蛋白的表達促進脊髓損傷修復[26]。愈癱膠囊處方由名老中醫郭維淮貢獻，具有益氣通絡、滋養肝腎功效，改善脊髓功能狀態效果顯著[27]。珍寶丸對脊髓損傷、促進脊髓功能恢復具有良好治療作用，其作用機制是通過調節miR-146a-5p/GPR17表達抑制神經細胞凋亡，進而修復受損脊髓并促進其功能恢復[28]。王嘯等[29]發現，頸痛消丸可改善CSM術后患者神經功能，提高患者生活質量。

2.2 中藥外治

中藥外用治法包括熱敷、藥膏涂擦及熏蒸等。活血化瘀藥膏具有活血化瘀、疏經活絡、消腫止痛功效，局部皮膚涂擦可增強生物膜的通透性，使中藥更好滲透到病灶部位，發揮其消除水腫、解除痙攣作用，能有效緩解癥狀[30]。通痹方熱奄包外敷可降低白細胞介素-1β濃度，提升頸椎部痛閾；并抑制腫瘤壞死因子-α釋放，進而延緩椎間盤退變[31]。倪慧英等[32]運用補陽還五湯熏蒸，通過熱力與藥力協同作用于病灶部位，充分發揮其活血補氣通絡之功，能有效緩解CSM術后頸部僵硬、疼痛及活動障礙等脊髓神經受損癥狀，明顯提高患者生活質量。

2.3 針灸

針灸對CSM術后殘留癥狀有良好療效。王一品等[33]采用“治痿獨取陽明”理論，通過針刺局部相應穴位降低頸部肌肉緊張度，緩解術后疼痛、活動受限等，配合三陰交、陽陵泉、手三里等穴強壯筋骨、調補肝腎以加速患者術后肢體功能康復。夏炳江等[34]臨床觀察發現，電針夾脊穴可能通過改善脊髓血供達到有效促進CSM術后脊髓神經功能恢復。研究顯示，電針夾脊穴能抑制核苷酸結合寡聚化結構域樣受體蛋白3炎癥小體表達，從而減輕脊髓損傷后炎癥反應[35]；通過促進巨噬細胞NgR表達，發揮其清除髓鞘抑制物，進而促進脊髓纖維再生、神經再生的作用[36]；激活Nrf2活性，調控還原型谷胱甘肽表達，從而抑制鐵死亡Xc-/GPX4通路以促進脊髓修復[37]。

2.4 綜合療法

臨床觀察表明，中醫藥技術聯合運用的綜合療法可快速緩解CSM術后癥狀，加速患者康復，提高患者生活質量。黃勇等[38]運用口服加味益氣丸聯合針刺夾脊穴治療CSM術后四肢感覺及運動障礙患者，結果顯示可快速緩解術后不適癥狀，進而提高患者長期生活質量。另外，中醫康復手法的聯合運用也可改善CSM患者術后癥狀及促進術后脊髓神經功能的恢復。如中藥外敷、針灸及推拿手法聯用不僅改善軸性癥狀的軟組織張力，還能更好改善術后疼痛、頸部僵硬及殘留神經癥狀[39-40]。

3 小結

CSM發病呈進行性發展，保守治療效果不顯，故臨床多采取手術治療以解除脊髓壓迫、恢復神經功能，但有的患者遺留脊髓神經受損后遺癥，西醫對此多采用甘露醇脫水、必要時配合甲潑尼龍沖擊，以及甲鈷胺等神經修復劑幫助脊髓神經功能恢復，但療效亦不甚理想，而中醫療法多樣，不良反應少。中醫療法的介入可提高脊髓功能狀態，對CSM術后患者脊髓功能恢復有明顯改善作用，并明顯改善其長期生活質量[41]，因此可作為CSM術后脊髓神經功能康復的常規治療方法加以推廣應用。

目前，對CSM術后脊髓神經功能障礙的中醫辨證分型尚無統一標準；對于CSM術后患者，在進行單一或綜合中醫藥療法的選擇上也無具體規范及標準，相關作用機制尚待進一步研究。總之，CSM術后中醫治療的判斷標準及策略選擇還需進一步研究并加以規范。有研究發現，CSM術后患者脊髓神經功能康復與脊髓MRI信號形態及彌散張量成像參數值密切相關[42-43]，這可能為探討研究中醫有效治療模式提供思路，并尋找出一套療效顯著、安全可靠的治療方法。