基于藥物性味從“燥”論治阿片類藥物性便秘

鄧文，楊云姣，吳繼萍

1.云南中醫藥大學第一臨床醫學院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650500

強阿片類藥物如嗎啡、羥考酮等作為控制中重度癌痛一線藥物，可幫助患者有效、長期、穩定控制癌痛[1]。但相關研究發現，阿片類藥物誘發便秘的風險高達37%～71%[2-3]，且不會隨使用時間的延長而耐受 緩解。阿片類藥物性便秘（opioid-induced constipation，OIC）可導致患者腹腔壓力增高、營養攝入減少、消化道黏膜損傷、腸道感染等，以致出現嚴重不適、焦慮等癥狀，甚至恐懼使用這類藥物[4-5]，對此臨床常用乳果糖、聚乙二醇、酚酞等瀉藥對癥處理[6]，但相關不良反應如腹脹、電解質紊亂、消化不良等又會導 致患者依從性差、不適感增強，且長期使用可能加重便秘[7-8]。中醫辨證論治OIC臨床取得較好療效[9]。筆者認為，基于阿片類藥物性味從“燥”論治OIC，與中醫審證求因、治病求本核心思想一致。茲闡述如下。

1 中醫對阿片類藥物性味認識

罌粟殼、阿芙蓉、鴉片等在古醫籍中已有記載，如《本草綱目》載罌粟殼“酸澀，微寒，無毒”，《本經逢原》述阿芙蓉“酸澀溫，微毒”，而明代徐伯齡《蟫精雋》記述“鴉片……味辛，大熱，有毒……多服，能發人疔腫、癰疽、惡瘡，并一應熱疾。而其性酷烈，甚于硫磺、丹砂，熱燥猛于蘇合油、附子”，清代張秉成認為“阿芙蓉……本草皆言味酸溫，然究屬大苦大熱，其毒烈之性，竟與花殼不同”（《本草便讀》），各醫家認為其味酸能澀腸止瀉，但對其藥性認識有所不同。現代中醫認為，阿片類藥物為芳香辛竄有毒之品，其走行全身臟腑經絡，擾亂氣血運行，使臟腑功能受損；其性溫燥，最易耗傷氣血、煎灼津液，常導致腸腑枯竭而病秘結[10-11]。藍姝[12]通過分析口服阿片類藥物患者用藥前后的中醫證候變化，提出阿片類藥物性溫熱，歸大腸、胃經，易耗氣傷津；有學者認為，阿片類藥物為燥烈之品，易耗傷氣陰津液，治宜滋陰潤腸通便[13]。總之，阿片類藥物性味特點主要為芳香溫燥，易耗氣傷津，這與其所致便秘的發生發展密切相關。

2 病機

阿片類藥物性味溫燥芳香，易損傷脾胃之氣，耗傷臟腑氣血津液，腸道失于濡養而枯竭，燥屎結于內而難出。癌痛患者常因癌毒、手術、放化療、久病體衰、情志不暢、飲食不節等導致臟腑氣血津液各有偏衰，《古今醫鑒?閉結》所謂“食辛熱濃味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便結燥。然燥結之病不一，有熱燥，有風燥，有陽結，有陰結，又有年老氣虛，津液不足而結燥者”，故OIC常有寒燥、血燥、腎燥、肝燥、肺燥、脾燥等區別。

2.1 燥傷氣陰

《古今醫統大全?燥證門》有“在上則咽鼻焦干，在中則水液衰少而煩躁，在下則腸胃枯澀，津不潤而便難”。芳香走竄則易擾亂氣機而耗氣，溫燥陽盛則易傷津灼陰，阿片類藥物從口入而損傷脾胃之氣陰，脾主升清而布散精微，胃主受盛腐熟而降濁，脾胃受損，氣機升降樞紐失常，清濁交蘊，是故清者不升，濁者不降，糟粕停蓄于腸腑難出；又胃陰不足，失于濡潤，受納減少，糟粕無源，故大便數日一行。脾喜潤惡燥，燥傷脾陰，脾不散精，精微下泄，無以潤腸道，故見小便頻數而大便難解。脾不輸精于肺，燥傷肺且化熱灼津，肺失潤降，氣陰不足，使肺宣發肅降、布散津液及通調水道之職失常，致傳導之力不足而大便難解。再者肺氣不降，氣逆于上，故時有干咳；津液不能向外布達于皮膚，故常伴皮膚干燥、易脫屑等癥狀。

2.2 津虧血燥

《景岳全書?秘結》曰：“結燥之病不一，有熱燥，有風燥，有陽結，有陰結，又有年老氣虛，津液不足而結燥者。”癌痛患者多為年老病久體虛者，經手術、放化療耗傷氣血津液，腸腑常失滋潤，故便秘者本就甚多，加之口服芳香辛燥藥物，損傷脾胃之氣，胃之腐熟、脾之散精功能失司，五谷不能化精微，無以生成津液氣血；血為營陰，溫燥內伏于陰，日漸煎熬，津虧血衰，使庚金化燥太過，腸道津枯，大便堅硬，腸腑梗阻而不滑利，猶如“無水行舟”。

2.3 精虧臟燥，開闔失常

腫瘤患者多為中老年人，先天之精逐漸虧損，后天乏源，無以資之，常肝腎精血虧虛，加之因癌痛所致情志抑郁，氣機不暢，久則氣郁化火，再服溫燥藥物更助火煎灼陰精。腎陰為全身陰液之根本，五臟六腑賴之以濡潤，若真陰虧虛，則腸腑津液虧少，大便艱澀難解，《古今醫徹?閉癥》所謂“腎主五液是也。試觀之腎虛之人，小便必淋瀝，大便則燥結”；且二陰之開闔，與腎司開闔、肝之疏泄密切相關，故《醫學求是》有“腎司二便，其職在肝……肝為風木，專主疏泄”，腎陰虧虛，水不涵木，肝陰亦虛；肝藏血，體陰而用陽，厥陰肝經至小腹，上行挾胃兩旁，阿片類藥物芳香溫燥耗津傷血，肝少血而燥，疏泄之職失常，氣機阻滯，胃失和降，糟粕難下，故大便秘結。

2.4 寒燥陰結

《四圣心源?便堅根原》有“陽主開，陰主闔，陽盛則隧竅開通而便堅，陰盛則關門閉澀而便結”。癌痛患者多年老久病體衰，陽氣漸衰，阿片類藥物芳香溫燥，其性雖溫，但其燥烈之性太過，耗傷陰精，陽無以生，再服用大劑量清熱解毒峻下之品，更傷陽氣，寒主收引，陽虛者臟寒而氣道澀，氣機凝滯，腸腑不通，寒燥陰結，故見皮膚干燥、不欲飲食、脈沉遲、便閉難出等。

3 治療

3.1 益氣健脾，養陰增液，升清降濁

《古今醫鑒》有“脾陰主血司運化，陰常不足。胃乃六腑之本，脾為五臟之源。胃氣弱則百病生，脾陰足而萬邪息”，脾以中央灌四傍，滋補脾陰兼以益氣，佐以調整氣機升降，以復脾肺之氣陰。《素問?刺法論篇》“欲令脾實，宜甘宜淡”，甘能入脾，淡能滋陰，滋補脾陰當以甘淡平補藥物，可用山藥、茯苓、沙參、石斛、柏子仁等甘淡補益脾陰兼顧益氣之品。然氣溫則行，陽生陰長，故酌以黃芪、白術甘溫益氣之品補益肺脾，且助脾升清，清氣上升，濁氣自降，糟粕下傳于腸腑而出。又《丹溪心法?燥結》“凡人五味之秀者養臟腑，諸陽之濁者歸大腸，大腸所以司出而不納也”，故臨證可加升清降濁調理中焦氣機之品，如枳殼、柴胡、升麻、法半夏、苦杏仁等。其中柴胡宜生用或酒炙，其性辛、苦，微寒，取其輕清升散，劑量以5 g為宜；升麻宜炙用，取其性升散，伍柴胡引脾之清陽上升；苦杏仁苦溫而肅降肺氣，枳殼辛苦而理氣寬中，法半夏長于降胃氣，三藥取其性為降，與柴胡、炙升麻、陳皮配伍，使升降有序，以達升清降濁之效，且可使大劑補益之品補而不滯，枳殼、柴胡微寒，更可防溫藥過于燥熱；法半夏與苦杏仁相伍共降肺胃之氣，有利于糟粕下傳腸腑。再加焦山楂、炒麥芽、木香健脾消食，有助氣血生成，化五谷為精微，增強補益肺脾功效。

3.2 養陰生津，養血潤燥，潤腸通腑

《丹溪心法?燥結》有“燥結血少，不能潤澤，理宜養陰”，故津虧血燥者治當養陰為主，佐以清熱潤腸，使腸道津液充盛，藥用玄參、生地黃、麥冬等甘涼養陰之品以滋陰潤燥兼清燥熱，且玄參更有潤腸通便之效，三者組方源于《溫病條辨》增液湯。燥邪易傷津液，故予甘涼養陰之品最為適宜。然津血同源，《靈樞?癰疽》所謂“中焦出氣如露，上注谿谷而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血”，津虧血燥常伴陰血不足，故酌以當歸、何首烏、火麻仁等甘溫養血之品滋養陰血潤燥，以達增水行舟之效。何首烏甘溫，具有益精血、通便功效；當歸甘溫，長于補血，兼有潤腸通便之效；火麻仁性甘平，歸大腸、脾、胃經，質潤多脂，具有潤腸通便兼滋養補虛功效，《長沙藥解》載其“滑澤通利，潤大腸而滋筋脈”。三者既滋陰養血治其本，又潤腸通便治其標。燥熱較盛而見口干欲飲、舌面干燥少津甚則舌體干裂，亦可酌以小劑量大黃、芒硝咸寒清熱通利之品，因勢利導則燥屎自下，津液自存。

3.3 滋水涵木，疏泄有條，腸腑通利

《素問?至真要大論篇》有“少陰之復……隔腸不便”，大腸之職與肝腎密切相關。肝腎陰精虧虛者，不可再用苦燥瀉利之品傷陰，而宜滋宜潤，臨證可用生地黃、熟地黃、酒萸肉、炙黃精、山藥、酒肉蓯蓉、牛膝等，《景岳全書》所謂“陰虛而結者，但壯其水，則涇渭自通”。生地黃、熟地黃入肝、腎經，等量配伍以滋補肝腎，且生地黃能滋陰清腸道燥熱，防止阿片類藥物溫燥化熱。山茱萸酸澀微溫，入肝、腎經，補益肝腎，伍以白芍補肝血，增強養肝柔肝之效，使肝疏泄正常，魄門開闔規律。山藥、黃精兩者甘平，歸肺、脾、腎經，既益脾陰，又益腎精，合用熟地黃、生地黃、酒萸肉滋陰益腎之力益彰，且有補脾益氣之效。繆希雍認為“肉蓯蓉滋腎補精血之要藥，氣本微溫……酸能入肝，咸能滋腎”，對臟燥精虧便秘者，肉蓯蓉既能益精血治其本，又能潤腸通便治其標，張景岳治療陽虛便秘或陰虛便秘常加酒肉蓯蓉以增強通便療效。酒肉蓯蓉性雖微溫，但臨證配伍藥物藥性不同，取其性亦不同，合補陽藥則取其甘溫咸之性，伍補陰藥乃取其甘咸之性，大劑量使用以達滑腸效果；牛膝苦酸平，歸肝、腎經，能補益肝腎，且引諸藥下行，《本草正》載其“主……大腸干結，補髓填精”。兩者相伍，增強下行通便之力，可配伍不同藥物用于陽虛或陰虛便秘。臨證需注重陰陽相生，故補益肝腎精血同時常加鹿角膠，其甘咸溫，為血肉有情之品，用量不宜大，常以12 g為宜，既補益肝腎、益精養血，又能配伍大量滋陰之品以補陽益陰，陽生陰長，使真陰充盈而臟腑得潤，蘊含“塞因塞用”之意。肝腎陰精復常，精血充盛，五臟六腑得以滋潤，腸腑通利，大便則解。

3.4 溫腎散寒，潤腸開結

《景岳全書?秘結》有“治陽虛而陰結者，但益其火，則陰凝自化”，尊“治寒以溫藥”原則，寒燥陰結者屬虛寒，與脾腎二臟關系密切，只可予溫潤之品，忌大劑溫燥散寒以傷陰，使陽生無源，可選肉蓯蓉、肉桂、牛膝、核桃仁、當歸等。《本草綱目》有“肉桂下行，益火之原，此東垣所謂腎苦燥，急食辛以潤之”，肉桂具有溫補腎陽、引火歸元之效，其性溫潤，有溫補腎陽而不傷陰之功。腸腑虛寒，血行不暢，寒凝血瘀，阻滯氣機，腸道閉澀，大便難下，常用當歸以甘溫養血、活血潤腸。核桃仁甘溫，歸腎、肺、大腸經，具有溫補下焦虛元、潤腸通便功能，乃藥食兩用之品，老年陽虛便秘患者可常食用。另外，在溫補陽氣同時酌以少量枳殼、橘紅、升麻、澤瀉等行氣與升清降濁之品，助腸腑陰結自散。臨床可合濟川煎加減益火除陰，使陽氣復盛，溫煦腸腑，腸腑傳導有力，糟粕下傳，便秘自解。

4 典型病例

患者，男，74歲，有慢性支氣管炎病史40年、吸煙史50年余，2019年8月21日就診。2018年4月因“咳嗽、咳痰3月”于外院發現“右肺占位病變、縱膈淋巴結腫大、肝臟占位病變”，行穿刺活檢病理示“右肺腺癌”，予3周期“培美曲塞＋順鉑”化療后因Ⅳ度消化道反應不耐受而改予埃克替尼靶向治療。2019年4月無誘因胸背部疼痛難忍，嚴重影響夜間睡眠，癌痛數字評分法（NRS）評分9分，經疼痛滴定后予口服鹽酸羥考酮緩釋片40 mg，1次/12 h，疼痛控制可，NRS評分2～3分，1周后患者逐漸出現大便難解、三五日一行，初用乳果糖口服液、番瀉葉顆粒可緩解，后無改善。刻下：大便干燥難解、四六日一行，每次排便時間較長，欲解而不得，氣短乏力，胸悶，干咳少痰，鼻腔干燥，自汗，惡風，偶感頭痛、頭暈，失眠健忘，納差，小便正常，舌質黯紅、邊有齒痕，苔薄白少津，脈沉細澀。中醫診斷：便秘，證屬氣陰兩傷。治以益氣滋陰、潤燥通便。方用補中益氣湯合增液湯加減：炙黃芪40g，火麻仁30g，麥冬15g，黨參30g，法半夏10g，白術15g，苦杏仁10g，當歸10g，玄參10g，生地黃10g，炒柴胡5g，陳皮10g，炙升麻5g，茯苓10g，甘草5g。7劑，每日1劑，水煎，分3次溫服。

2019年8月28日二診：排便時間及周期縮短、三四日一行、便質變軟，胸悶、氣短、乏力改善，納差，舌淡紅，苔薄白，脈象較前有力。守方加炒麥芽30g、焦山楂10g、炒雞內金10 g以增強健脾消食之力，加桃仁10 g以活血通便，繼服7劑。

2019年9月9日三診：大便正常、一二日一行，氣短、乏力明顯改善，頭暈頭痛改善，飲食好轉，舌淡紅，苔薄白，脈象緩和。考慮患者肺脾氣虛已久，且需繼續口服鹽酸羥考酮緩釋片，故守方去生地黃、玄參、苦杏仁，改黃芪為30g，加山藥20g。繼服7劑善后。

按：本案患者年老且長期有肺系疾病，癌毒留滯肺部耗傷正氣，再服用芳香溫燥走竄阿片類藥物及泄下通便番瀉葉、乳果糖等，致大便干燥難解、乏力、胸悶、干咳少痰、頭暈、鼻腔干燥、納差等，結合其舌脈象，辨證為氣陰兩虛、升降失常、腸腑不通。故予補中益氣湯合增液湯加減益氣滋陰，兼升清降濁；肺脾氣虛，不能布散津液，聚而為濕，故加茯苓健脾淡滲利濕而不傷陰；苦杏仁、法半夏降肺胃氣，有利于增強腸腑傳導之力，與柴胡、升麻配伍使氣機升降有序；火麻仁為能潤腸通便而補脾陰；氣能生血、行血，氣虛日久可致血虛、血瘀，加桃仁增強養血活血以榮養腸腑，且仁類富含脂肪，有潤腸通便之效。待氣機升降調整后，加焦三仙增強健脾消食之力以促進氣血生成，后天之氣得以充養。

5 小結

阿片類藥物不良反應性便秘常使患者不能耐受而致自行停藥，依從性差，導致癌痛控制不佳和阿片類藥物耐藥，已成為臨床常見而棘手問題。現代中醫從阿片類藥物的性味論治便秘，與《素問·至真要大論篇》“塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因”的思想基本一致。筆者根據阿片類藥物芳香溫燥特點，從燥論治，并結合臟腑陰陽屬性及喜惡不同，臨證辨治取得較好療效。