基于絡病理論辨治IgA腎病血管病變

成庭柱，杜雅婷，李深，饒向榮

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053

IgA腎病是我國最常見的原發性腎小球疾病，高達40%的患者在腎活檢確診后的40年內進展至終末期腎病[1]。根據IgA腎病牛津病理評分系統，系膜細胞增生（M）、毛細血管腔內細胞增多（E）、腎小球節段性硬化或粘連（S）、腎小管萎縮和間質纖維化（T）、新月體形成（C）是IgA腎病預后的獨立危險因素。近年研究表明，腎血管病變在IgA腎病患病率較高，且與病情嚴重程度及不良預后有關[2-3]。但其病理改變原因尚存爭議。中醫絡病理論可以闡明腎絡的生理結構及功能，對臨床相關治療及改善IgA腎病預后有重要意義。茲探討如下。

1 現代醫學認識

IgA腎病血管病變包括以小動脈玻璃樣變和內膜纖維化為表現的動脈硬化病變及以內皮損傷為主要特征的微血管病變，其中存在小動脈微血栓的稱為血 栓性微血管病變（thrombotic microangiopathy lesions，TMA），不存在的即為微血管病變（microangiopathy lesions，MA）。研究表明，53.8%的IgA腎病患者合并血管病變，其中20.6%合并MA，而MA是IgA腎病進展的獨立危險因素[2]。相比沒有病變或單純腎小動脈硬化的患者，合并MA的患者IgA腎病發生進展的風險增加87.2%[4]。

現代醫學對IgA腎病血管病變的原因存在爭議。傳統觀點認為高血壓是IgA腎病血管病變的唯一因素，臨床上IgA腎病患者合并高血壓的比例也較高[5]，而小動脈硬化及玻璃樣變也是高血壓特征性病理改變。研究表明，補體激活與IgA腎病血管病變有關，超過60%的MA血管上存在補體激活終末產物膜攻擊復合物沉積，補體激活尤其凝集素途徑補體激活與IgA腎病腎小球和小動脈損傷嚴重程度相關[3]，其可能與循環中包含糖基化異常的IgA1分子參與補體激活及凝血異常有關[6]；另外，對于IgA腎病伴慢性腎功能不全患者，尿毒癥毒素的蓄積在血管內皮損傷中起重要作用，其通過氧化應激及活化白細胞等機制，促使血管平滑肌增生，造成血管損傷[7]。

2 絡病理論

絡病理論是中醫基礎理論的重要組成部分，包括絡脈生理結構、功能，以及病絡的病理變化，在中醫臨床中有廣泛的應用。

絡脈是經脈支橫別出、細化分級而成的三維立體網絡。《醫門法律?絡脈論》認為：“十二經生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡絡脈生三萬四千孫絡。”絡脈由經脈橫出，細化為別絡、系絡、纏絡、孫絡等不同等級，形成遍布臟腑表里的網絡結構。其在表者，伏行分肉之間，為陽絡，以通營衛，溢奇邪；其在里者，內絡臟腑，為陰絡，為臟腑運行氣血，溝通表里兩經。在生理功能上，絡脈系統是氣絡與血絡的統一體[7]，行使內絡臟腑、外聯肢節、溝通內外、運行氣血的功能。絡脈的生理結構與功能類似現代醫學的微循環系統，血絡為血液循環，氣絡則涵蓋了神經網絡和細胞因子調節網絡[8]。病絡是絡脈的病理過程，病機環節，病證產生的根源，既反映絡脈結構的受損，又反映絡脈功能的異常[9]，或因外感邪氣，或因內傷虛、瘀、郁、毒，總以絡脈不通，瘀血內阻為核心病機，揭示不同病證均存在絡脈病變[10]。

腎絡是人體絡脈系統的一部分，其陰絡內絡腎臟，溝通足少陰腎經與足太陽膀胱經。現代醫學中，腎臟血管逐層分級形成的腎小球毛細血管網狀結構與絡脈細窄迂曲的結構相似。腎絡陰絡之中，營氣運行，泌津脈外，津液和調，入絡化赤為血，二者相互轉化，動態平衡；營氣運行不暢，內阻化為瘀血，津液滯于脈外，化生濕濁。腎絡陽絡行于皮膚分肉之間，行衛氣而溫分肉，肥腠理。《靈樞?營衛生會》有“營出于中焦，衛出于下焦”，腎絡是衛氣晝夜循行、出入體表的樞紐，衛氣不固，邪氣內侵，內歸而傷絡。

3 病因病機

IgA腎病臨床主要表現為外感后血尿、蛋白尿及水腫等，可歸屬中醫學“腎風”“水腫”“尿血”等范疇。在絡病理論中，絡脈病變以外邪內侵、內生瘀濁為病因，以瘀阻為核心病機，包涵氣滯絡阻、邪毒傷絡、絡脈失榮的病理發展階段，與現代醫學IgA腎病血管病變中免疫復合物及補體沉積引發血液高凝狀態、血管內皮損傷的表現相一致。

3.1 外邪內侵

IgA腎病發病多與黏膜感染有關，其病邪以風熱、濕熱為主。風為陽邪，易襲陽位，風熱襲表，多表現為發熱、咽痛，且超過30%患者有上呼吸道感染后疾病加重病史[10]。因炎性腸病與IgA腎病發生發展有關[11]，故患者多出現腹痛及腹瀉，中醫認為此乃濕熱下注，壅于腸道之象，濕盛則濡瀉。《醫門法律?絡脈論》“外邪從衛而入，不遽入于營，亦以絡脈纏絆之也”，腎絡作為衛氣出入之樞紐，風濕熱邪內侵，滯于腎絡纏絆，邪熱久羈，灼傷絡脈，血行不暢，病理上可見血管內皮腫脹及內膜下黏液樣水腫等急性改變為主，臨床則表現為黏膜感染同步性肉眼血尿。

3.2 內生瘀濁

臨床上，IgA腎病發病多以青壯年為主，病程延綿，常伴高血壓、肥胖、高尿酸血癥、高脂血癥等慢性疾病。長期高血壓及高血脂狀態，導致腎血管內皮功能損傷及血管內血栓形成。《臨證指南醫案?痰飲》有“久恙必入絡”，疾病延綿不愈，腎絡泌津化血功能失衡，津液滯于脈外，化生濕濁，營血停滯脈中，瘀血叢生。腎失開闔，代謝廢物無法排除，臨床表現為腎功能異常，尿毒癥毒素蓄積；瘀血內停，導致血管內微血栓形成。瘀濁久聚，進一步加重腎血管病變，病理上出現動脈內膜纖維化及玻璃樣變等慢性病變。

3.3 氣滯絡阻

IgA腎病以氣虛為本，絡脈運行離不開氣的推動作用，氣虛無力推動，結滯脈中，其在陽絡，衛氣宣發不利，失于腠理分肉之守，易感外邪，反復黏膜感染，《素問?皮部論篇》“邪中之則腠理開，開則入客于絡脈”，邪氣客絡，絡脈結滯進一步加重；其在陰絡，腎絡結構細窄迂曲，加之氣運不利，氣血流動緩慢，易虛易滯，邪氣入里而難出，膠結留戀，導致絡脈阻滯，氣血運行失常。

3.4 邪毒傷絡

IgA腎病發病過程，外感風熱或濕熱，內傷濕濁瘀血，膠結絡脈之中，蘊結難分，加之病程遷延，邪氣郁蒸腐化，久則凝練成毒。邪毒久聚，灼傷絡脈，邪熱迫血妄行，故常見血尿。瘀血邪毒相搏，結成窠穴，癥積漸生，可見血管內膜腫脹、纖維化及玻璃樣變等病理改變。

3.5 絡脈失榮

IgA腎病后期，邪毒漸盛，絡脈滿溢，流注經脈，經脈滿溢，客入臟腑，臟腑功能衰敗，氣血失于榮養，水液運化輸布失司，化為濕濁，彌漫三焦，全身絡脈受損，變證叢生，尤以心脈受累，胸痹心痛等最為常見。研究表明，腎小球濾過率＜60 mL/（min?1.73 m2）的患者心血管病死率增加57%，非致死性心肌梗死風險增加33%[12]。

4 分期治療

基于絡病理論，IgA腎病血管病變當首辨經絡之通滯，治以行氣活血為要。IgA腎病血管病變以氣虛絡滯為本，瘀血濕濁為標，為本虛標實之證，治當以扶正祛邪為基本原則。明確絡脈病變分期，氣滯絡阻期當益氣固衛，防邪內侵，活血通絡，防邪留戀；邪毒傷絡期當驅邪解毒，破瘀通絡，消癥除積；絡脈失榮期當通調臟腑，瀉利三焦，榮養絡脈，防其變證。

4.1 氣滯絡阻期

本期以益氣活血為要，重視防邪內侵，方選黃芪桂枝五物湯益氣固衛、活血通絡。若患者平素易外感，日久不愈，合玉屏風散以御風實衛；兼腹痛腹瀉者，合痛瀉要方，取其和法，補瀉同施。諸方皆應重用黃芪補氣，氣行則血行。研究表明，黃芪能上調外周血中B淋巴細胞特異性分子伴侶的表達，逆轉IgA1分子異常糖基化水平，從而治療IgA腎病[14]，同時其對外周血管的舒張作用[15]能有效降低血壓，減少血管損傷。

4.2 邪毒傷絡期

本期以解毒破瘀為要，方選五味消毒飲加活血破瘀之品驅邪解毒、破瘀通絡。藥用金銀花、白花蛇舌草、紫花地丁、天葵子清熱解毒；赤芍、川芎、紅花活血除瘀，散其膠結，破其毒窠，護其絡脈。合并血尿者，加小薊、白茅根、茜草以涼血止血、清熱利尿。

4.3 絡脈失榮期

本期注重調整臟腑功能，通利三焦，驅邪以榮絡，尤宜重視中焦，補益脾胃，以條達氣機，斡旋三焦。方選六君子湯益氣健脾、燥濕化痰。濕邪重者，加茯苓、澤瀉、車前草以清利濕熱；濁毒彌漫三焦者，加大黃通利下焦，蕩滌腸腑，推陳致新。研究表明，大黃利濕瀉下作用能延緩慢性腎臟病的進展[16]。

《臨證指南醫案?木乘土》有“大凡絡虛，通補最宜”，IgA腎病后期心血管風險事件增加，故驅邪之余，當榮養絡脈，先安未受邪之地。方選丹參飲加減，以丹參、郁金活血化瘀，檀香行氣化瘀止痛。現代藥理學研究表明，丹參飲具有保護心肌、維持血管內皮完整、抑制血小板聚集和抗炎的作用，并改善心肌細胞功能[17]，防止心血管事件發生。

5 典型病例

患者，男，57歲，2017年9月6日就診。乏力，平素易感冒，口唇紫黯，口中異味，納食不香，夜尿3次，大便每日一行、質黏，舌質黯，苔黃膩，脈滑。查：血肌酐168 μmol/L，尿素氮8.4 mmol/L，尿蛋白++，尿紅細胞+，24 h尿蛋白定量567 mg。腎活檢病理報告示：IgA腎病伴缺血性腎損傷，鏡下見腎小動脈管壁增厚，內膜纖維性增生硬化，管腔狹窄。中醫診斷：腎風，證屬絡脈失榮。擬益氣固表、養血榮絡、通利三焦為法。處方：黃芪30g，麩炒白術10g，防風6g，桃仁10g，紅花6g，當歸20g，川芎12g，赤芍20g，白芍15g，白花蛇舌草30g，茯苓20g，澤瀉20g，車前草30g，大黃（后下）5g。每日1劑，水煎，早晚分服。服藥14劑后，患者乏力消失，口唇紫黯好轉。復查血肌酐135 μmol/L，尿素氮10.4 mmol/L。守方加減3個月，復查血肌酐119 μmol/L，尿素氮7.9 mmol/L，尿蛋白+，尿紅細胞±。至2020年9月，患者規律門診，血肌酐穩定在120 μmol/L左右。

按：本案患者就診之時，腎功能受損，濕濁內生，濁毒彌漫三焦，故見口中異味、大便黏、苔黃膩、脈滑，腎穿病理檢查顯示腎小動脈損傷明顯，管腔狹窄，屬絡脈失榮期。方以黃芪、白術、防風以益氣固表，御邪于外；桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍活血化瘀通絡；茯苓、澤瀉、車前草、大黃利濕瀉濁。諸藥合用，益氣固表、養血榮絡、通利三焦，終取得滿意效果。

6 小結

上述基于絡病理論，闡釋對IgA腎病血管病變外邪內侵、內生瘀濁病因的認識，明確瘀阻的核心病機，以及氣滯絡阻、邪毒傷絡、絡脈失榮的病理發展階段，立以扶正祛邪為基本原則，分期治療，可提高臨床療效，改善患者遠期預后。