唐江山治療慢性萎縮性胃炎臨證經驗

周博文，鄭立升，吳文獅，指導：唐江山

福建中醫藥大學附屬福州中醫院，福建 福州 350001

慢性萎縮性胃炎是以胃固有腺體數量減少、胃黏膜變薄為特征的慢性消化系統疾病，可進一步發生腸上皮化生、上皮內瘤變等，此二者臨床定義為癌前狀態、癌前病變[1]。因此，積極防治慢性萎縮性胃炎是阻止其向胃癌發展、降低胃癌發生率的有效手段。唐江山主任醫師是全國第三批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫50余年，學驗俱豐，尤其對慢性萎縮性胃炎的診治具有獨到經驗，創立“抗萎平異湯”等療效確切的代表方。筆者有幸侍診，現將唐老辨治慢性萎縮性胃炎經驗介紹如下。

1 臨證經驗

1.1 治病宗本，重視脾胃

現代醫學雖可明確診斷慢性萎縮性胃炎，但治療尚無有效方法。慢性萎縮性胃炎依其上腹脹悶、疼痛等表現，可歸屬中醫學“胃痞”“胃脘痛”等范疇。唐老認為，本病是由淺表性胃炎或其他慢性胃炎經過比較漫長病程進展而來，既有素體脾胃虛弱的一面，也有病情演變過程中正氣逐漸虧虛的因素存在，加之飲食、情志、勞逸等調攝不當，均可進一步損傷脾胃，因此脾胃虧虛貫穿該病始終。由于脾胃虛弱，氣機升降動力不足，或肝失疏泄、肺失宣降，氣阻不暢則滯；氣滯日久及絡，絡阻則瘀；加之脾胃虛弱，納運失司，濕濁內生，濕濁、瘀血等病理產物蘊久化熱，郁結成毒，濁瘀熱毒之邪損傷胃體則胃固有腺體減少、胃黏膜變薄，胃黏膜進一步退變伴不完全性再生，則會出現腸上皮化生和異型增生等病理改變，所以，本病是“虛→滯→瘀→毒→損”逐步演變加重的過程[2]。慢性萎縮性胃炎以脾胃氣虛為本，氣滯、濁瘀、熱毒之邪阻礙氣機升降為標，據此，治療應以益氣健脾為主，行氣化瘀、清熱解毒為輔，總以顧護脾胃、恢復脾胃氣機升降，從而發揮胃“爛谷”和脾“運化”功能為要。

1.2 辨治

1.2.1 病證互參，主張宏觀與微觀辨證相結合

辨證論治是中醫臨床診治疾病的基本原則，辨證是論治的前提，證是疾病發展過程中某一階段或某一類型的病理概括，所以決定了證不能脫離病單獨存在，臨床應辨病與辨證相結合，如此才能更充分反映疾病演變規律，提高辨證的準確性，進而更好地指導處方用藥。就慢性萎縮性胃炎而言，不能否認其病位主要在脾胃和可能存在病久體虛的事實，因此治療應側重顧護脾胃。整體觀念是中醫學的精髓，是有別于現代醫學的診治方法，但在慢性萎縮性胃炎的治療中，唐老亦常參考胃鏡檢查結果為中醫辨證服務。胃鏡下如見胃固有腺體萎縮、胃黏膜變薄，用黃芪、黨參、白術益氣健脾，促進萎縮腺體恢復；若胃黏膜退行性改變，分泌物減少、白相增多，辨證可考慮有寒、有虛，可加用黨參、干姜、桂枝等溫中補虛之品；若胃黏膜充血，乃濕熱、熱毒內蘊，酌以蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒之品；若胃黏膜炎癥隆起糜爛或疣狀胃炎，常用白及、馬勃、木蝴蝶療瘡；另據其胃黏膜肌層微循環障礙，酌用枳殼、莪術、刺猬皮或丹參、三七等行滯舒絡、活血散瘀之品。胃黏膜病理見腸上皮化生或上皮內瘤變，提示病已趨癌，加用現代藥理研究證實具有扶正抗癌功效的靈芝、絞股藍等藥物，以求逆轉異型增生。

1.2.2 標本同治，注重補益脾胃與調暢氣機

慢性萎縮性胃炎病機以脾胃虛弱為本，氣滯血瘀、痰濕熱毒為標，屬本虛標實、虛實夾雜之證，治當標本兼顧。唐老臨證常以黃芪、黨參、白術等益氣健脾固本，兼胃陰虧虛者加天花粉、石斛、麥冬等滋陰強胃，兼脾陽不足者加桂枝、干姜等溫陽健脾。脾胃虛弱，納運失職，或飲食、勞倦、情志所傷，或外感六淫之邪等，均可致氣機痹阻、通降失司而發病，治當以升脾氣、降胃氣為主，兼疏肝氣及宣肺氣為輔。《臨證指南醫案》有“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”，只有恢復脾升胃降的正常生理特性，才能治療甚至逆轉本病進展。因此，唐老治療慢性萎縮性胃炎時，針對肝的疏泄、肺的宣肅，常加柴胡、佛手、娑羅子等疏肝和胃以助脾運，桔梗、枳殼、百合等宣肺下氣；針對氣滯血瘀，喜用徐長卿、莪術、刺猬皮等行氣化瘀；針對熱毒者，喜用蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒。

1.2.3 寒熱并重，提倡經方與時方相配合

脾為陰土，喜燥惡濕，以升為順；胃為陽土，喜潤惡燥，以降為和。生理上脾胃陰陽互助、升降相因、燥濕相濟，病理上也互相影響。若脾胃升降失常，而脾為陰土，脾失升清則易為寒濕所困，具有濕偏勝特性；胃為陽土，胃失潤降則易內生燥熱，故有熱偏勝特性。可見脾胃病以濕熱多見，因濕熱含陰陽兩種特性，由此決定了脾胃病難以速愈且易反復的特點。唐老認為，經方組織簡練，配伍嚴密，藥精力專；時方運用廣泛，實用性強，但無論經方或時方，都歷經臨床驗證，故應摒棄寒溫之爭，宜揚長避短，合用經方時方，以提高療效。唐老臨證善用經方，亦重時方，常以四逆散同金鈴子散、失笑散、百合烏藥湯合用治肝郁氣滯型的脘腹疼痛，以小柴胡湯同平胃散合用治濕熱胃脘痛，認為經方與時方合用，其療效相得益彰。

1.2.4 防治合一，重視食療和心理調攝

胃主納谷、腐谷，脾主運水、化谷，治療脾胃病，藥入于胃，可直達病所，起效較快是其利，然每日進食不得閑是其弊，故飲食調理亦當必要，尤其有趨癌或已癌變，正氣不足、抗病能力低下者，更應結合食療，可用山藥粉、黃芪精、豆類、泥鰍、甲魚等以提高機體抗病、抗癌能力[3]。此外，心理調攝也非常關鍵，臨床不少患者對慢性萎縮性胃炎認識不夠，尤其伴腸上皮化生、上皮內瘤變時，因恐癌而心理負擔極重。而“思慮傷脾”“驚恐傷腎”，若情志失調，則藥食難效，故唐老臨證之余，常耐心為患者解釋病情，鼓勵其消除焦慮恐懼心理，并注意日常起居。總之，唐老始終將“治未病”思想貫穿慢性萎縮性胃炎診治中，從飲食作息調護到心理調整均納入治療過程中，這對延緩慢性萎縮性胃炎的進展意義重大。

2 典型病例

患者，男，48歲，農民，2018年4月11日初診。5年來反復胃脘隱痛，西藥治療可暫緩，但飲食稍不慎或心情欠佳時易發作。1個月前胃脘隱痛加劇，當地醫院查胃鏡示“慢性萎縮性胃炎伴中度不典型增生”，以西藥配合健脾和胃等中藥治療，其效不顯。刻下：胃脘隱痛，噯氣納呆，面色少華，形體消瘦，舌質黯紅，舌下絡脈黯紫，苔粗少津，脈細。診斷：胃脘痛（慢性萎縮性胃炎），證屬脾胃氣虛、氣滯血瘀、熱毒內蘊。治當健脾和胃以升清、行氣化瘀以降濁，兼以清熱養陰為法。予自擬方抗萎平異湯加減：黃芪30g，黨參15g，麩炒枳殼10g，莪術10g，燙刺猬皮10g，麩炒白術10g，徐長卿10g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，天花粉15g，石斛10g。14劑，每日1劑，水煎服。并囑配合食療及心理調節。

2018年4月25日二診：偶有胃脘隱痛、噯氣不適，納可。守方去徐長卿、石斛，加枸杞子15g、絞股藍15g，繼服14劑。

2018年5月9日三診：無明顯不適，守方繼服14劑。此后間斷堅持予抗萎平異湯加減鞏固治療4月余。2018年10月8日復查胃鏡示：慢性淺表性胃炎，病理檢查未見不典型增生。

按：本案為“慢性萎縮性胃炎伴中度不典型增生”，曾經中西醫治療均未取得滿意療效。唐老考慮其證屬本虛標實，以抗萎平異湯加減治療近半年后，患者癥狀基本消失，復查胃鏡亦良好。方中黃芪、黨參、麩炒白術益氣健脾；麩炒枳殼、莪術、徐長卿、燙刺猬皮行氣化瘀；蒲公英、白花蛇舌草、天花粉、石斛清熱養陰；絞股藍、枸杞子扶正抗邪。諸藥合用，共奏健脾和胃、升清降濁之功。抗萎平異湯既能增強脾胃功能，促進萎縮腺體恢復，又可減輕或逆轉不典型增生，對胃癌前病變具有一定阻斷作用。

3 小結

在長期實踐中，唐老集古今醫家學術思想，結合自己臨床經驗，認為慢性萎縮性胃炎是“虛→滯→瘀→毒→損”逐步演變加重的過程，脾胃虧虛貫穿疾病始終，治療既重視益氣健脾，又注重行氣化瘀、清熱解毒等以恢復脾胃升清降濁功能，并主張宏觀與微觀相結合、經方與時方相配合等辯證用藥思路，同時重視患者飲食和心理調攝，這對提高本病臨床療效及延緩病情進展具有重要指導意義。