基于氣機(jī)升降理論探討脾胃濕熱證與腸道微生態(tài)關(guān)系

林翔英，許若纓，鄭榕，黃銘涵，李思漢，柯曉

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006

人體微生態(tài)包括胃腸道、皮膚、口腔、泌尿4個(gè)系統(tǒng)，其中以腸道微生態(tài)系統(tǒng)最為主要及復(fù)雜，由腸腔、腸黏膜屏障、腸道微生物組共同構(gòu)成。腸道微生 物組由多種微生物組成，被認(rèn)為可與人體大部分器官相互作用[1]，并與人體在生理、病理上共生共存、相互影響[2-3]。

中醫(yī)認(rèn)為，氣的升降運(yùn)動(dòng)是人體生理功能正常的基礎(chǔ)，故《素問?六微旨大論篇》有“非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無器不有”。脾胃濕熱證是指濕熱內(nèi)蘊(yùn)，中焦氣機(jī)升降失常，脾濕胃熱互相郁蒸所致的一種病證[4]，朱丹溪《格致余論?生氣通天論病因章句辯》更認(rèn)為“六氣之中，濕熱為病十居八九”。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃濕熱與氣機(jī)升降失司關(guān)系密切。為此，筆者基于中醫(yī)氣機(jī)升降理論，闡述脾胃濕熱證與腸道微生態(tài)的相關(guān)性，從腸道微生態(tài)角度探討脾胃濕熱證的微觀機(jī)制，以期為中醫(yī)臨床辨治提供新的思路。

1 氣機(jī)升降與人體“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”

氣是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，氣機(jī)升降有序，是人體氣、血、津液正常代謝的重要因素，故《景岳全書》有“氣之為用，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病”。若氣機(jī)升降逆亂，則機(jī)體代謝易清濁不分，百病由此而生。正常情況下，腸道微生態(tài)處于生理的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，表現(xiàn)為各微生物群、微生物與宿主之間互利共生又相互制約，共同維護(hù)機(jī)體內(nèi)組織發(fā)育和宿主內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[5]。維持氣機(jī)升降有序，對(duì)保持腸道微生態(tài)平衡、維持人體“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”有著重要作用。

氣機(jī)升降出入是人體最基本的運(yùn)動(dòng)形式，對(duì)維持人體臟腑正常生理功能及氣血津液的正常代謝有重要作用。《素問?天元紀(jì)大論篇》“在天為氣，在地成形，形氣相感而化生萬物矣”，強(qiáng)調(diào)氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)需相互配合。氣機(jī)升降相互配合、有條不紊，才能維持機(jī)體“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五藏；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑”（《素問?陰陽應(yīng)象大論篇》）的正常生理活動(dòng)。《素問?舉痛論篇》“百病生于氣也”，強(qiáng)調(diào)氣在疾病發(fā)生中的重要作用。“寒則氣收，炅則氣泄……怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下”（《素問?舉痛論篇》）、“咳嗽煩冤者，是腎氣之逆也”（《素問?示從容論篇》），例舉了氣在外感六淫、情志內(nèi)傷和臟腑病機(jī)方面的致病特點(diǎn)。氣機(jī)升降理論對(duì)認(rèn)識(shí)人體生理、病理及臨床組方用藥均有重要學(xué)術(shù)價(jià)值。

氣機(jī)升降理論與現(xiàn)代腸道微生態(tài)觀點(diǎn)具有互通性。氣機(jī)的升與降，是陰陽彼此間通過對(duì)立制約、互根互用、彼此消長(zhǎng)而形成動(dòng)態(tài)平衡的功能體現(xiàn)，與腸道菌群通過不斷運(yùn)動(dòng)、自溶、衰老、凋亡和再生，使菌群種類、數(shù)量、密度處于動(dòng)態(tài)消長(zhǎng)變化中的現(xiàn)代微生物學(xué)觀點(diǎn)高度一致。腸道微生態(tài)平衡的實(shí)質(zhì)即“陰平陽秘”[6]。《素問?六微旨大論篇》“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”，指出氣機(jī)升降是人體生命活動(dòng)的根本。維持腸道微生態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡也需依賴氣機(jī)升降之有序不悖。

2 腸道微生態(tài)在脾胃濕熱證形成的病理機(jī)制中發(fā)揮重要作用

腸道微生態(tài)失調(diào)是指在內(nèi)源性或外源性因素影響下，正常微生物組群及正常微生物與宿主之間的微生態(tài)結(jié)構(gòu)遭到破壞，由生理性穩(wěn)態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇允Ш獾臓顟B(tài)。對(duì)脾胃濕熱證的形成，薛生白認(rèn)為乃“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”（《濕熱病篇》），其病位“中氣實(shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰”。脾胃濕熱證形成與腸道微生態(tài)失衡具有相似過程，現(xiàn)代研究也表明脾胃濕熱證在病理機(jī)制上存在腸道微生態(tài)失衡[7-9]。

2.1 腸道微生態(tài)維持平衡具有重要作用

腸道微生態(tài)維持平衡，對(duì)人體生命活動(dòng)正常進(jìn)行及抵抗疾病有著重要作用。研究顯示，腸道微生物參與機(jī)體免疫應(yīng)答[10]、營(yíng)養(yǎng)代謝[11]、抵御病原體入侵[10]等生命活動(dòng)，并受到遺傳、生活習(xí)慣、飲食及藥物等諸多因素影響[12]。人類腸道微生態(tài)的縱向特征研究表明，健康成人的腸道微生態(tài)系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡，微生物菌群多樣性明顯，相互關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，抗定植力高，因此致病菌無法侵入定植。當(dāng)腸道微生態(tài)失衡，一方面可削弱生物屏障功能，使外籍菌屬易入侵并定植繁衍，從而形成微生物分布紊亂的結(jié)局；另一方面菌群穩(wěn)態(tài)的破壞可通過影響免疫、內(nèi)分泌、能量代謝和神經(jīng)系統(tǒng)等途徑，引發(fā)或加重疾病[12]。調(diào)節(jié)并維持腸道微生態(tài)穩(wěn)態(tài)，可為有效防治疾病提供新思路。

2.2 腸道微生態(tài)失衡與脾胃濕熱證相關(guān)性

脾胃生理功能與腸道微生態(tài)平衡密不可分，兩者均具有維持人體正常消化吸收和抵御病邪的重要作用。脾胃濕熱證發(fā)病包含外因和內(nèi)因，外因?yàn)闈駸嵝皻狻夂蜃兓h(huán)境因素，內(nèi)因?yàn)閯诰脒^度、情志不暢、飲食不節(jié)、脾胃虛弱、藥邪所傷等[4]。腸道微生態(tài)平衡受多重因素影響，包括分娩方式、免疫力、生活方式、藥物（尤其抗生素）、飲食及精神壓力等[1，13]。可見，脾胃濕熱證與腸道微生態(tài)失衡在病因上存在一定相關(guān)性。王婷[14]以“干預(yù)飲食、調(diào)節(jié)濕溫、注射LPS”方式構(gòu)建脾胃濕熱證小鼠模型并分析小鼠模型的腸道菌群分布情況，結(jié)果模型小鼠大腸桿菌屬、腸球菌屬和梭菌屬含量升高，大腸桿菌屬含量升高最為明顯，雙歧桿菌屬和乳桿菌屬含量的表達(dá)存在差別，提示脾胃濕熱證小鼠模型存在明顯腸道菌群失衡。榮光莉等[15]研究表明，濕熱環(huán)境可能通過抑制腸道組織自噬，導(dǎo)致線粒體DNA減少，從而改變宿主免疫反應(yīng)和腸道微生態(tài)結(jié)構(gòu)，并影響腸菌移位。可見，腸道微生態(tài)失衡參與脾胃濕熱證的形成，并可能是其重要機(jī)制之一。

2.3 腸道微生態(tài)失衡可影響脾胃、肝、肺氣機(jī)升降

氣機(jī)升降有序是脾胃生理功能正常的保障。腸道微生態(tài)失衡影響脾胃氣機(jī)升降，而氣機(jī)升降失司是脾胃濕熱證發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。《素問?經(jīng)脈別論篇》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”描述了水谷精微產(chǎn)生后脾胃依靠氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)以“調(diào)四傍”，將水谷精微吸收、輸布至全身的過程。脾喜燥惡濕，胃喜潤(rùn)惡燥，當(dāng)氣機(jī)升降失司后，脾之精微不布，水液停聚而成痰濕，胃之通降不行，濕郁化熱而濕熱內(nèi)生。內(nèi)生之濕熱進(jìn)一步阻滯脾胃氣機(jī)，并與六淫之濕熱合邪，使脾胃濕熱證進(jìn)一步發(fā)展。腸道微生態(tài)失衡常見的腹脹、腹瀉等癥狀，也與《素問?陰陽應(yīng)象大論篇》所描述的“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹”的脾胃升降失常證候表現(xiàn)高度吻合。另外，肝、肺對(duì)脾胃氣機(jī)升降協(xié)調(diào)有重要作用。肝主疏泄，以升為順。《血證論》“肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免”，闡述厥陰風(fēng)木氣機(jī)壅滯，木郁乘土，可致土失運(yùn)化、水精不布而中壅。《素問?五臟生成篇》有“諸氣者皆屬于肺”，肺金為脾土之子，主人體一身之氣，為水之上源，由上達(dá)下助脾土通調(diào)水道、輸布水津。因此，脾胃、肝、肺通過生克關(guān)系相互影響，肝郁、肺壅皆可影響脾胃氣機(jī)升降，從而導(dǎo)致脾胃濕熱證的發(fā)生發(fā)展。

3 調(diào)暢氣機(jī)可通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)失衡改善脾胃濕熱證

人體氣機(jī)升降的調(diào)暢，離不開氣機(jī)升降樞紐之中焦脾胃。《柳寶詒醫(yī)案》有“古人治濕熱而感之病，必先通利氣機(jī)，俾氣水兩暢，則濕從水化，熱從氣化，庶幾濕熱無所凝結(jié)”，強(qiáng)調(diào)脾胃濕熱證治當(dāng)以調(diào)暢氣機(jī)為上。

3.1 脾升胃降，升清降濁，津液乃化

腸道微生態(tài)紊亂與脾胃濕熱發(fā)生息息相關(guān)，而脾胃居中焦，為升降之中軸，調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降可改善脾胃濕熱證。《醫(yī)門棒喝》“升降之機(jī)者，在乎脾胃之健運(yùn)”，強(qiáng)調(diào)脾胃對(duì)周身氣機(jī)升降的重要性。《臨證指南醫(yī)案?脾胃》認(rèn)為“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”，若脾胃升降失司，清氣不升、濁氣不降，水谷精微無以輸布、排泄，津液不化，可變生痰濕，壅滯日久則化火生熱，臨床可見脘腹脹滿、肢體困重、舌紅苔黃膩等表現(xiàn)。研究顯示，脾胃濕熱證存在腸道微生態(tài)失衡，且不同的腸道微生態(tài)失衡趨勢(shì)可能是中醫(yī)證型之間差異的微觀依據(jù)[16-17]。徐萌等[18]研究表明，運(yùn)用半夏瀉心湯調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降，可有效調(diào)節(jié)胃輕癱小鼠腸道菌群失調(diào)比例。郭佳裕等[19]研究表明，甘草瀉心湯可糾正抗生素誘導(dǎo)的小鼠腸道菌群失調(diào)狀態(tài)，其調(diào)節(jié)機(jī)制可能是通過促進(jìn)腸道內(nèi)sIgA表達(dá)實(shí)現(xiàn)。可見，脾胃氣機(jī)升降失司導(dǎo)致的津液不化、郁而化生濕熱，是脾胃濕熱證產(chǎn)生的關(guān)鍵病機(jī)；而腸道微生態(tài)失衡及其引起的黏膜代謝紊亂，或可認(rèn)為是脾胃氣機(jī)升降失司、津液不化、郁而化生濕熱的微觀證據(jù)。

3.2 生克制化，調(diào)暢氣機(jī)，升降如衡

《臨證指南醫(yī)案?虛勞》認(rèn)為“人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血，使升降得宜”，肝、肺能調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，為氣機(jī)升降之外輪。若肺失宣肅、肝氣不疏，肝、肺、脾三臟生克制化，可致中焦脾胃升降失調(diào)，津液失布，郁而發(fā)為濕熱。研究表明，調(diào)節(jié)肝、肺氣機(jī)的方藥可通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)失衡，從而改善脾胃濕熱證，發(fā)揮治療作用[20-22]。在脾胃升降中，脾之升清賴肝之升發(fā)，中焦氣機(jī)調(diào)暢也需肝之疏泄條達(dá)，所謂“土得木而達(dá)”（《素問?寶命全形論篇》）。《傷寒論?辨陽明病脈證并治》“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯”，即描述應(yīng)用疏肝法治療陽明病濕熱下痢的治療方法。王穎[23]研究發(fā)現(xiàn)，柴胡疏肝散可改變APP/PS1小鼠腸道菌群，調(diào)節(jié)其豐度及多樣性改變。《靈樞?本輸》有“肺合大腸，大腸者，傳道之府”，若肺氣不降，易致胃氣不降，腸腑不通。脾失肺之宣肅，可致水精不布、官竅不養(yǎng)。崔振澤等[24]研究發(fā)現(xiàn)，定喘湯不僅可直接作用于呼吸道合胞病毒感染引起的肺部炎癥，調(diào)節(jié)免疫平衡，止咳平喘，還可通過調(diào)節(jié)血清膽汁酸代謝失衡，以維持腸道微生態(tài)穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

氣血津液的新陳代謝與氣機(jī)升降息息相關(guān)，氣機(jī)升降有序是維持人體正常生命活動(dòng)、實(shí)現(xiàn)“陰平陽秘”的重要條件。腸道微生態(tài)與中醫(yī)脾胃在生理機(jī)能與病理狀態(tài)上的認(rèn)識(shí)存在高度相似性，因此可用腸道微生態(tài)觀點(diǎn)理解脾胃氣機(jī)升降學(xué)說，也可用氣機(jī)升降學(xué)說印證腸道微生態(tài)的特征表現(xiàn)。脾胃氣機(jī)升降失司，清氣不升，濁氣不降，中焦氣滯，水濕蘊(yùn)久化熱，則發(fā)為脾胃濕熱證。肝肺與脾土相克相生，肝肺氣機(jī)升降失司，同樣可影響脾胃氣機(jī)升降而致脾胃濕熱證；調(diào)暢肝肺氣機(jī)的方藥也可通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)治療脾胃濕熱證。因此，腸道微生態(tài)失衡或?yàn)槠⑽笣駸嶙C發(fā)生的重要因素，調(diào)暢氣機(jī)可通過改善腸道微生態(tài)失衡以治療脾胃濕熱證，腸道菌群穩(wěn)態(tài)可能是中醫(yī)脾胃升降理論的重要生物學(xué)基礎(chǔ)。應(yīng)用氣機(jī)升降理論研究脾胃濕熱證與腸道微生態(tài)之間的關(guān)系，有助于揭示脾胃濕熱證微觀機(jī)制，為中醫(yī)相關(guān)辨治提供新的思路。