132株血流感染病原菌感染特點及預后分析*

張楚楚，李貴玲，任傳利，朱小平，韓崇旭,3▲

1.大連醫科大學研究生院，遼寧大連 116044；2.江蘇省蘇北人民醫院檢驗科，江蘇揚州 225001；3.揚州大學臨床醫學院，江蘇揚州 225001

血流感染(BSI)是嚴重的全身感染性疾病，其病情發展迅速，病死率高，嚴重威脅患者的生命安全[1]。早期檢出病原菌并積極使用敏感抗菌藥物治療對于BSI患者至關重要。本研究通過回顧性分析江蘇省蘇北人民醫院臨床分離的132株BSI病原菌的特點及相關患者預后情況，探尋導致患者死亡的相關因素，為臨床診療提供參考依據。

1 材料與方法

1.1菌株來源 隨機收集2020年6-9月江蘇省蘇北人民醫院微生物室分離出的需氧血培養瓶的BSI菌株，剔除同一患者同一類型標本的重復菌株、鏡檢陰性菌株及污染菌株。當血培養的鑒定結果為常見定植菌如類白喉桿菌、棒狀桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、丙酸桿菌等，需在48 h內進行二次血培養鑒定，若兩次血培養鑒定結果相同時被認為是致病菌，否則以污染菌排除[2]，共分離出132株需氧血培養瓶陽性病原菌。BSI的臨床診斷參考中華人民共和國衛生部醫院感染診斷標準(試行)[3]。

1.2方法

1.2.1資料收集 (1)BSI菌株資料：血培養送檢時間(血培養采血后至血培養瓶放入血培養儀器所需時間)、血培養陽性報警時間(TTP，血培養瓶放入血培養儀器至報警所需時間)、血培養采血量等。(2)患者資料：①一般資料，包括年齡、性別等。②臨床資料，包括是否為繼發性BSI(有明確感染來源的BSI[4])、用藥是否改變(查閱相關抗菌藥物治療醫囑與藥敏結果是否符合)、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、是否行氣管插管、是否手術、是否置入導尿管或胃管、是否行中心靜脈壓(CVP)測定、是否行動脈血壓監測、是否行閉式引流、是否行脈波指示連續心排血量 (PICCO) 監測、是否行連續腎臟替代療法(CRRT)等。③預后結局，指30 d內生存或死亡。

1.2.2細菌培養 細菌培養按《全國臨床檢驗操作規程(第3版)》進行；判斷標準按照美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)制定的《世界各國醫學實驗室檢測質量標準：M100-S30》的標準執行。菌種鑒定及藥敏試驗采用Vitek 2 Compact系統進行檢測，質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619和流感嗜血桿菌ATCC49247，均購自國家臨床檢驗中心。所用儀器與試劑包括美國BD公司的BACTECTM FX血培養系統及其配套的 BACTECTM血培養樹脂需氧瓶，法國梅里埃公司的MALDI-TOF MS儀、Vitek 2 Compact 及其配套的鑒定卡、哥倫比亞血瓊脂培養基、巧克力培養基等。

1.3統計學處理 采用WHONET5.6和SPSS18.0統計軟件進行數據分析，非正態分布的計量資料以M(P25,P75)表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistics回歸進行危險因素分析；采用多元線性回歸分析影響TTP的相關因素；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1病原菌的分布 共分離出132株需氧血培養瓶陽性病原菌，其中革蘭陰性菌81株(61.36%)，革蘭陽性菌50株(37.88%)，真菌1株(0.76%)。132株病原菌中，重癥監護室(ICU) 41株(31.06%)，消化內科19株(14.39%)，呼吸內科11株(8.33%)，急診科10株(7.58%)。見表1、2。

表1 132株病原菌的分布及構成比

表2 132株病原菌的科室分布及構成比

2.2不同病原菌的TTP比較 除外1株真菌，131株病原菌的中位TTP均在2 d內，不同病原菌TTP比較，差異有統計學意義(P<0.05)。革蘭陰性菌的TTP為12.3(9.9，18.3)h，革蘭陽性菌為24.0(18.1，32.5)h，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)；腸桿菌科細菌TTP最短，為12.0(9.7，18.5)h，其次為鏈球菌屬和腸球菌屬，TPP為14.7(8.0，60.9)h，非發酵菌屬TTP為15.7(11.3，18.8)h，葡萄球菌屬TTP相對較長，為26.5(19.5，32.4)h。

2.3TTP相關因素的多元線性回歸分析 收集臨床分離的132株病原菌感染患者的臨床資料，以TTP為因變量，患者臨床資料如侵入性操作、手術、CRP、PCT等為自變量，多元線性回歸分析顯示，氣管插管、PCT對TTP的影響有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 TTP相關因素的多元線性回歸分析

2.4預后分析 根據30 d內生存結局將132例患者分為死亡組與存活組，其中死亡組36例(27.27%)，存活組96例(72.73%)。死亡組中20例患者感染肺炎克雷伯菌或大腸埃希菌，占死亡組的55.56%。對可能影響患者預后的相關因素進行單因素分析，結果顯示，死亡組與存活組性別、年齡、血培養送檢時間、TTP、血培養采血量、PCT等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，是否為繼發性BSI、是否氣管插管、是否置入導尿管或胃管、是否行動脈血壓監測、CRP水平、是否行CVP測定、是否行PICCO監測在兩組間的差異有統計學意義(P<0.05)。將單因素分析差異有統計學意義的變量納入多因素逐步Logistic回歸分析，結果顯示,繼發性BSI、高水平CRP、氣管插管、置入導尿管或胃管是患者死亡的獨立危險因素(P<0.05)。見表4、5。

續表4 影響患者預后的單因素分析[n/n(%)]

表5 影響患者預后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

隨著醫療技術的發展，各種侵入性操作大規模普及，各類抗菌藥物不斷推廣使用，使得BSI發病率逐年上升，且大部分BSI患者預后不佳，加大了臨床治療難度。目前，血培養仍是菌血癥診斷的金標準[5]。本研究分析的132株臨床分離出的BSI病原菌，大部分來自ICU、消化內科、呼吸內科、急診科等，這些科室的患者大多高齡、基礎情況差、并發癥多、侵入性操作多，有研究發現ICU患者發生醫院感染的概率要比普通病房患者高2倍以上，應加強ICU相關感染監測，保證患者安全[6-7]。132株病原菌中革蘭陰性菌占61.36%，最常見的革蘭陰性菌為大腸埃希菌，與國內一些研究報道相符[8-9]。細菌生長代謝過程中產生二氧化碳(CO2)，使血培養瓶底部的熒光物質被激活而產生熒光，瓶內探測器每10 min檢測1次熒光，根據熒光提供細菌生長曲線并報警。革蘭陰性菌的TTP普遍短于革蘭陽性菌，這可能與細菌不同結構、病原菌的生長繁殖特性相關。大多數腸桿菌科細菌為兼性厭氧菌，它們對生長營養要求不高，可以在普通培養基上生長繁殖，分解葡萄糖產酸產氣，產生大量CO2，其TTP較短[10]，本研究中腸桿菌科細菌的中位TTP為12.0 h，最早報警的是1株大腸埃希菌，為0.38 h，低于趙亞楠報道的0.48 h[11]。而葡萄球菌屬對生長要求條件更高，分解葡萄糖產酸多于產氣，因此TTP相比腸桿菌科較長。以TTP為因變量，患者臨床資料為自變量，采用多元線性回歸分析發現，氣管插管、PCT對TTP的影響有統計學意義(P<0.05)。已有研究證實，TTP對于可能發展為重癥感染的患者可發出早期預警提示，為常見的分離菌提供有效的診斷和預后信息，這些信息可以幫助臨床醫生進行正確的診療[12]。氣管插管、置入導尿管或胃管等侵入性操作提高了患者發生BSI的概率，泌尿道、呼吸道等與外界環境相通，易侵入細菌，且存在正常菌群，各種因素使菌群失調均可導致感染，患者衛生習慣不當、醫院衛生管理不當以及不規范的侵入性操作都可以引起感染。PCT是人體敏感的炎性指標，在機體感染2 h后便可增高，12 h達高峰后穩定性好，不易受環境及其他因素影響，半衰期長，檢測方便，是可靠的感染監測指標，對于革蘭陽性菌與革蘭陰性菌的鑒別也有一定作用[13-14]。另外，本研究結果顯示，血培養采血量、血培養送檢時間對TTP的影響無統計學意義，對此值得進一步研究，BD血培養瓶的參考采血量范圍為3～10 mL，最佳采血量為8～10 mL，本研究涉及的132瓶血培養陽性瓶中，有3瓶(2.27%)采血量不足，其余血培養瓶采血量均達標，超過40%的血培養瓶采血量達到最佳采血量標準，采血量對TTP無影響可能是缺乏含少量血液的血培養陽性瓶所致，參考血培養采集規范，提示護理采血工作基本達標[15]。國外有文獻提示，血培養送檢時間是TTP的影響因素之一[16]。本研究132例血培養中有57例(43.18%)送檢時間低于1.5 h，最短0.17 h，34例(25.76%)送檢時間超過5 h，最長15.77 h，98例(74.24%)血培養送檢在采血后5 h內完成，提示醫院后勤部門應重視并提高將血培養瓶送至檢驗科微生物室的效率。

本研究132例BSI患者中，30 d內存活96例(72.73%)，死亡36例(27.27%)，提示BSI診療效果欠佳，病死率高。存活組與死亡組的患者中位年齡均超過60周歲，這可能與高齡人群機體免疫力相對低、基礎疾病或合并癥多易感染細菌有關，但兩組年齡、性別的差異無統計學意義，這與何清等[9]研究存在差異。單因素分析顯示，是否為繼發性BSI、是否氣管插管、是否置入導尿管或胃管、是否行動脈血壓監測、CRP、是否行CVP測定、是否行PICCO監測在兩組間的差異有統計學意義(P<0.05)。國外有研究證實，鎖骨下靜脈置管與頸靜脈或股靜脈置管相比，具有較低的BSI風險[17]。也有學者認為改變一些可控的因素，比如改善外科手術患者的護理和完善對重癥患者的監護干預措施可以改善患者預后[18]。CRP是一種急性時相反應蛋白，其對BSI高度敏感[19]。本研究通過多因素Logistic回歸分析發現，導致患者死亡的獨立危險因素為繼發性BSI、高水平CRP、氣管插管、置入導尿管或胃管。死亡組侵入性操作相對存活組更多，感染灶多數已轉移擴散，超過70%的死亡患者CRP>24 mg/L，使得臨床治療面臨挑戰。

本研究仍存在一些不足之處，缺少針對厭氧血培養瓶病原菌及真菌的研究，擴大樣本量會使分析結果更準確。國外已有研究報道，患有癌癥和心血管疾病是存活超過1年的BSI患者最常見的死亡因素，不恰當的經驗性治療以及菌血癥復發也會對患者長期生存造成不良影響[20-21]，患者的生活質量也值得長期關注，如精神狀態、有無睡眠障礙、護理及康復設施是否完善等，未來可補充對存活組患者的長期隨訪擴展研究。

綜上所述，不同細菌TTP存在差異，感染擴散轉移、部分侵入性操作、高水平CRP等是BSI患者死亡的獨立危險因素，這些指標可以及時為臨床醫生提供預警信息。