單核細胞增生李斯特菌致糖尿病性尿毒癥患者嚴重膿毒血癥1例并文獻復習

肖華亮，陳宗耀，劉 曉，鄒彥矯，袁成良

四川省德陽市人民醫(yī)院檢驗科，四川德陽 618000

單核細胞增生李斯特菌(LM)是一種革蘭陽性桿菌，常引起新生兒、孕婦、腫瘤患者等高危人群的感染，可導致菌血癥、腦膜炎等疾病[1-2]，國內(nèi)有關(guān)糖尿病性尿毒癥患者感染該菌的報道較少，現(xiàn)將1例糖尿病性尿毒癥患者合并LM血流感染的診療經(jīng)過報道如下。

1 臨床資料

患者，男，63歲，因“發(fā)熱乏力2 d余”于2020年11月17日入院。患者入院前2 d余，無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、腹脹、發(fā)熱(未監(jiān)測體溫)，伴乏力、食欲減退，未予以重視，入院前1 d患者于院外行血液透析治療，透析前體溫正常，透析下機后患者自覺乏力加重，伴行走不穩(wěn)，測得體溫40 ℃，遂至本院行進一步治療。入院后行胸部CT提示：雙肺散在少許鈣化灶及纖維小結(jié)，左肺上葉尖段少許肺大泡；左心增大；所見左腎萎縮。患者2型糖尿病病史7年余，平時皮下注射賴脯胰島素(每日3次，每次7 U)控制血糖，血糖平時未規(guī)律監(jiān)測。4年前患者診斷為慢性腎臟?、跗冢_始規(guī)律血液透析，目前患者每周3次透析治療。診斷高血壓4年余，血壓最高達200/110 mm Hg，平時口服苯磺酸氨氯地平片(每日2次，每次5.0 mg)、美托洛爾(每日1次，每次25.0 mg)控制血壓，自訴血壓控制尚可?；颊呱谒拇ㄊ?，偶有吸煙，已戒酒7年余，平時有食用剩飯剩菜的習慣。

入院時患者無腹痛、腹瀉、咳嗽等癥狀。體格檢查：體溫37.0 ℃，脈搏90次/分，呼吸21次/分，血壓147/81 mm Hg。營養(yǎng)尚可，體型正力型，神志清楚，步入病房，右上肢可見動靜脈內(nèi)瘺，未聞及血管雜音，可捫及血管震顫，心肺腹檢查未見明顯異常。

入院后完善相關(guān)檢查。血生化及體液檢測結(jié)果：空腹血糖(GLU)17.16 mmol/L，尿素(Urea)13.84 mmol/L，肌酐(Crea)747.6 μmol/L，大便隱血定性(OB)弱陽性；血常規(guī)結(jié)果：血紅蛋白(Hb)111 g/L；術(shù)前感染性疾病篩查、肝功能、電解質(zhì)、凝血檢測等未見明顯異常，其余相關(guān)炎性指標檢查結(jié)果見表1。微生物檢查結(jié)果：入院當日即送血培養(yǎng)(雙瓶雙側(cè)送檢)，入院后第2天(2020年11月18日)4瓶血培養(yǎng)瓶均報陽，報陽時間分別是18.3、18.6、18.8、20.7 h。將4瓶血培養(yǎng)瓶血液直接涂片鏡檢顯示：革蘭陽性桿菌(圖1)，并轉(zhuǎn)種于哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力平板和麥康凱平板(鄭州安圖)，置于5% CO2孵育箱、35 ℃培養(yǎng)24 h,2020年11月19日血平板出現(xiàn)圓形、光滑、有狹窄β溶血環(huán)的灰白色菌落(圖2)，而巧克力、麥康凱平板未見細菌生長，挑取血平板上單個菌落行革蘭染色鏡檢顯示：革蘭陽性桿菌(圖3)。手工輔助生化顯示：動力、乳糖、葡萄糖、觸酶、麥芽糖、蔗糖、七葉苷、甲基紅、VP試驗、CAMP試驗陽性，甘露醇、靛基質(zhì)、硝酸鹽還原試驗、木糖試驗均陰性。

圖2 血培養(yǎng)瓶轉(zhuǎn)種血平板上培養(yǎng)24 h后菌落形態(tài)

圖3 血平板上菌落為革蘭陽性桿菌

表1 炎性指標檢查結(jié)果

續(xù)表1 炎性指標檢查結(jié)果

注：箭頭所指為革蘭陽性桿菌。

根據(jù)革蘭染色結(jié)果及菌落形態(tài)特征，選取單個菌落調(diào)制成0.5麥氏濁度菌懸液，使用法國梅里埃VITEK 2 Compact GP卡上機鑒定結(jié)果為：LM(可信度≥95.0%)。并用清潔竹簽挑取單個純菌落抹至靶板，加入1 μL 70%的甲酸水溶液，室溫干燥后，加入1 μL基質(zhì)液，然后放室溫干燥，最后用德國布魯克MALDI-TOF MS系統(tǒng)分析，多次鑒定結(jié)果為LM(MALDI得分2.26，作為鑒定到種)，此菌的蛋白指紋圖譜見圖4。同時由四川金域醫(yī)學檢驗中心采用16S rRNA基因測序技術(shù)進一步鑒定，使用BLAST軟件將所測分離菌的基因序列與GenBanK數(shù)據(jù)庫中的序列進行同源性分析，結(jié)果均顯示為LM(圖5)。根據(jù)歐洲抗菌藥物敏感性試驗委員會標準，2020年11月20日使用紙片擴散法(K-B法)行藥敏試驗顯示：該菌對氨芐西林、青霉素G、美羅培南、紅霉素敏感，對復方磺胺甲噁唑耐藥。

圖4 分離出的LM蛋白指紋圖譜

圖5 分離出的LM系統(tǒng)進化樹

患者入院診斷為“膿毒血癥、慢性腎臟?、跗凇⒛I性貧血、2型糖尿病、糖尿病腎病、高血壓3級，很高危組”?；颊哐仔灾笜烁?，但感染原發(fā)灶尚不明確，暫予以頭孢哌酮舒巴坦(2.0 g/8 h靜脈滴注)覆蓋革蘭陰性菌及部分革蘭陽性菌抗感染治療，仍然以賴脯胰島素(每日3次，每次7 U皮下注射)控制血糖并完善血培養(yǎng)等檢查，繼續(xù)規(guī)律透析。2020年11月18日完善腹部及泌尿系統(tǒng)彩超顯示：肝囊腫、膽囊壁息肉樣病灶，雙腎測值小，請結(jié)合腎功能。前列腺稍增大。余未見明顯異常。2020年11月19日患者感渾身乏力，睡眠較差，血壓174/81 mm Hg，雖然該患者既往合并高血壓病史，但此血壓高于平時檢測值的30%，且患者自入院以來血小板一直低于100×109/L，急查降鈣素原(PCT)為77.66 ng/mL，故修正診斷為“膿毒血癥(重度)”。2020年11月20日由于患者病情加重，出現(xiàn)乏力、頭昏等癥狀，考慮有顱內(nèi)及其他部位遷徙性感染的可能，完善顱腦CT顯示雙側(cè)額竇、篩竇及上頜竇炎癥，余未見明顯異常，同時患者無頭痛、嘔吐、嗜睡等明顯的神經(jīng)病理癥狀，暫時排除神經(jīng)系統(tǒng)感染，密切觀察。鑒于血培養(yǎng)回報：LM，根據(jù)《熱病：桑福德抗微生物治療指南(第44版)》及藥敏試驗結(jié)果，故調(diào)整抗感染方案為：氨芐西林(4.0 g/8 h靜脈滴注)抗感染治療，并維持該治療方案。2020年12月3日患者無發(fā)熱等感染征象，相關(guān)炎性指標持續(xù)好轉(zhuǎn)，復查血培養(yǎng)未見異常，故停用靜脈氨芐西林，改口服氨芐西林(4.0 g/8 h)繼續(xù)抗感染治療。由于患者隨意加餐，導致血糖波動較大(5.4～30.9 mmol/L),故調(diào)整為優(yōu)泌樂25 (早20 U、晚18 U餐前皮下注射)控制血糖。患者血小板恢復正常，相關(guān)炎性指標持續(xù)降低，最終于2020年12月5日出院。出院后患者繼續(xù)口服氨芐西林抗感染治療1個月。1個月后隨訪患者無發(fā)熱，相關(guān)炎性指標未見明顯異常。

2 討 論

LM在自然環(huán)境中廣泛存在，包括水、土壤、乳制品、肉類、海鮮、變質(zhì)的食物等，是人類重要的食源性病原菌之一，其感染潛伏期較長，中位潛伏期為8(1～67)d[3]。免疫功能正常的健康人群若大量(通常是106個)攝入LM時可被感染并出現(xiàn)臨床癥狀[4]。歐盟委員會建議將食物中LM的水平保持在100 CFU/g以下[5]。對于伴有糖尿病、肝病、艾滋病等疾病的高危人群，即使少量攝入LM也可出現(xiàn)侵襲性感染。

本案例患者糖尿病病史長，血糖控制差，文獻報道糖尿病患者會出現(xiàn)胃酸分泌減少、胃pH值升高，從而導致食源性病原體由于在高pH水平的胃液中不能被有效殺滅而存活[6-8]。再加上糖尿病患者小腸自主神經(jīng)病變會導致胃腸道蠕動減慢[6]，更使得LM感染的風險大大增加。研究表明，LM通過侵襲蛋白內(nèi)質(zhì)B與宿主酪氨酸激酶受體結(jié)合，從而感染不同種屬的哺乳動物，并且通過侵襲蛋白內(nèi)質(zhì)A特異性結(jié)合器官組織的E-鈣黏蛋白侵入腸道上皮細胞，然后通過血液系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)到達靶器官、肝臟、脾臟等，導致膿毒血癥、腦膜炎等嚴重感染性疾病[9]。雖然此患者沒有明顯的消化道癥狀，而且通過多項檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的感染灶，但患者有食用過夜剩飯剩菜的習慣，加上長期血液透析治療，抵抗力低下，因此可能存在LM由胃腸道感染的途徑。

膿毒血癥一般伴有發(fā)熱、氣促、精神狀態(tài)改變等臨床癥狀，同時WBC、PCT等炎性指標明顯升高，本例患者入院前反復高熱，入院后相關(guān)檢測指標達到重度膿毒血癥的標準[10]，入院當天根據(jù)臨床經(jīng)驗給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，但抗感染效果較差，PCT、hs-CRP水平不斷升高(PCT水平最高達77.66 ng/mL)，值得注意的是患者自從入院后未出現(xiàn)明顯發(fā)熱，相關(guān)炎性指標卻不斷升高，這可能與該患者年老且合并多種基礎(chǔ)疾病，免疫反應(yīng)差有關(guān)，臨床也有相似病例報道，因此有一定的迷惑性，應(yīng)當引起警惕[11]。入院后第2天患者4瓶血培養(yǎng)瓶均報陽，因此排除污染可能，經(jīng)質(zhì)譜鑒定為LM并立即通知臨床，臨床治療該菌的首選方案是阿莫西林、氨芐西林和青霉素G，且要足量足療程(至少3周)直到完全根除[12]，而氨芐西林療效明確，無肝腎損害等副作用且價格相對便宜，根據(jù)指南《熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改?第44版)》同時結(jié)合藥敏試驗結(jié)果最終更換為氨芐西林抗感染治療，由于患者病情重、免疫力差，故住院期間總共進行了17 d靜脈及口服氨芐西林抗感染治療，病程中積極控制血糖、規(guī)律透析，患者各項指標恢復良好，出院后繼續(xù)口服氨芐西林1個月加強抗感染治療，回訪顯示患者預后良好。此外本例患者抵抗力差，需警惕顱腦感染，但完善頭顱CT未見明顯異常且沒有出現(xiàn)明顯的神經(jīng)病理癥狀，故排除顱腦感染，文獻指出LM能夠侵襲神經(jīng)元細胞造成嚴重顱腦感染，病死率為20%～50%，而氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物如慶大霉素具有協(xié)同作用，可提高腦膜炎的治療效果，但由于腎損傷的原因還存在一定爭議[12]。最新的研究顯示，頭孢曲松聯(lián)合氨芐西林能增加氨芐西林的體外活性，因此可能是治療LM侵襲性感染的另一種有效選擇[13]。對于像本例患者之類的血液透析患者，抗菌藥物的選擇及用量應(yīng)個體化掌握，同時權(quán)衡療效與副作用，定期監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)等指標并及時調(diào)整治療方案。

本例患者合并的基礎(chǔ)疾病、病程經(jīng)過及治療方案與盧興兵等[14]、張麗等[15]、王珊等[16]的報道均不相同，但治療過程大體都可概括為：經(jīng)驗性抗感染失敗→病原菌檢出、更換抗感染方案→治愈。已有相關(guān)研究證實針對LM不適當?shù)慕?jīng)驗性抗菌藥物治療會導致病情加重[17]。一旦證實或高度懷疑是LM感染，應(yīng)當盡快調(diào)整治療方案，使用合適的抗菌藥物進行治療。因此，對LM的快速鑒定顯得尤為重要，由于16S rRNA基因測序檢測技術(shù)對實驗室及檢測人員要求較高，操作復雜，成本高，目前較難在基層實驗室普及。而相較于傳統(tǒng)生化表型細菌鑒定技術(shù)及細菌自動生化鑒定儀器，質(zhì)譜鑒定技術(shù)具有簡便、快速、準確、細菌庫廣等特點，相關(guān)研究顯示了MALDI-TOF MS系統(tǒng)可對LM進行有效檢測和鑒定，能使臨床醫(yī)生至少提前24 h獲得準確的鑒定結(jié)果，為臨床合理用藥提供有力的支持[18]。

綜上所述，筆者認為有以下幾方面值得總結(jié)：(1)感染性疾病要重視病原學的搜尋，積極運用血培養(yǎng)、PCT檢測等手段來提高臨床工作者的診療準確度，基層醫(yī)院要從自身實際情況出發(fā)選擇合適的治療方案；(2)病原學的鑒定要重視時效性，微生物工作者應(yīng)不斷提高自身的水平，靈活運用各種檢查技術(shù)及時準確地鑒定出病原菌；(3)加強檢驗科與臨床的溝通，若檢出少見菌、罕見菌要及時主動通知臨床，積極地參與到臨床疾病的診治中，結(jié)合患者病史資料、臨床癥狀等共同判斷，更好地為患者服務(wù)。