鄉村振興背景下村衛生室建設和發展路徑初探
——以資興市為例

吳曉清

（中共資興市委黨校，湖南 郴州 423400）

當前，在我國鄉村振興戰略全面實施之際，村衛生室如何為農村衛生健康服務定好位顯得十分重要。筆者近日深入基層對全市部分村衛生室的建設及村醫管理情況進行了專題調研，通過查看現場、聽取匯報、個別交流等方式，全面了解資興市村衛生室的建設狀況及存在的問題，并針對問題提出了一系列建議。

一、解放以來我國鄉村醫療衛生建設發展歷程及角色定位

（一）建國初至改革開放前期

新中國成立以后,鄉村醫療衛生事業并沒有因為朝代更替失去其既有的發展脈絡。農村缺醫少藥、基層醫療衛生服務體系不健全的局面并沒有被扭轉。

（二）改革開放到上世紀九十年代初

改革開放以后,全國農村的廣大地區普遍實行家庭聯產承包責任制。由于沒有建立與之配套的籌資機制,以集體經濟為支撐的合作醫療制度接連瓦解,農村衛生室的經營性質發生改變,三級預防保健網網底破裂。在經濟方式的改變下,集體經濟走向沒落。經濟方式的改變致使大隊衛生室紛紛解散。此時,赤腳醫生這個隊伍解散,有的繼續行醫,有的改行。村衛生室實際上成為了自負盈虧的經濟主體。

（三）上世紀九十年代初到二十一世紀初期

1991 年1 月,衛生部等部門轉發《關于改革和加強農村醫療衛生工作的請示》提出,必須把加強農村衛生事業建設,改善農村衛生狀況,解決八億多農民的基本醫療保健問題,保護農民健康,作為整個衛生工作的重點,努力辦好。2009 年4 月6 日,中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》,《意見》明確指出:“大力發展農村衛生事業,健全三級醫療服務網。村衛生室承擔公共衛生服務以及疾病診治等工作。政府積極推進農村醫療衛生基礎設施建設,采取多種形式支持村衛生室建設,使一村一所衛生室,大力改善農村的醫療條件,提高服務質量。”

二、當前我市村衛生室的建設情況

（一）完善村衛生室建設

通過調研我們了解到，當前資興農村衛生室的建設和管理基本情況如下：一是建設標準化村衛生室。當前，在全面實施鄉村振興戰略大背景下，處于醫療衛生體系“神經末梢”的村衛生室面臨硬件設施薄弱、人才短缺等問題。十四五”時期增強村衛生室基本醫療功能、提升中醫診療和康復治療服務功能等，夯實農村醫療衛生服務。二是加強村衛生室醫療設備配備。2019 年市財政預算55.5 萬元對全市37 家村衛生室“空白村”配備基本醫療設備。2020 年財政預算105.5 萬元對全市未配備基本醫療設備的村衛生室全部配齊了設備及電腦和打印機。

（二）加強對村醫的培訓

鑒于我市鄉村醫生年齡普遍偏大，醫藥知識結構老化的狀況。資興市鄉村醫生年齡在40歲以下20人，40～50歲83人，51-60歲74人（非建制村4人），61-64 歲41 人。我市從2015-2019 年我市共選送57 名鄉村醫生到省內相關大專院校進行本土化人才培養，定向培養所需資金，由我市財政按學費總額的60%比例予以補助，即每人每年補助6000 元，市財政補助培訓學費1.8萬/人。目前已有3 名村醫畢業并注冊執業；有7 人順利畢業，獲得了合格證書；今年2018 級30 個學員于6 月20 日正式進入實習階段；2019 級17 個學員正在岳陽職業技術學院就讀。

（三）強化財政經費保障

1.基本人員經費保障

為符合參保條件的鄉村醫生，繳納1000 元/年/室的新型農村養老保險金；對服務人口低于500 人的偏遠貧困地區的村衛生室，由財政補助300元/月/室崗位津貼；對本土化人才培養按6000 元/人/年予以補貼。

2.專項服務經費保障

（1）基本藥物補助，2012 年我市根據省財政廳、醫改辦、衛生廳《關于下達村衛生室實施基本藥物制度補助資金的通知》[湘財社指[2011]151號]的精神，對實施基本藥物制度的村衛生室，參照2012 年職業化村干部副職工資標準給予定額補助6360 元/年/室，以及1000 元/年/室的信息網絡服務費。（2）基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務經費，以政府購買的方式與村衛生室簽訂承擔“基本公共衛生服務項目協議”，根據承擔的工作量、服務人口數、履約質量以及群眾滿意度等綜合指標進行補助。

三、存在的問題分析

（一）硬件設施有待加強

在本次所調查的村生室中,大多數村衛生室在經初期都是占用自家一間房子從事醫療工作。這一間房子發揮藥房、診斷室和治療室的作用。這種在家里既生活又看病的方式使全家參與到日常的醫療工作中去,關鍵時刻幫助收費、取藥、注射等,這樣有效地緩解了村衛生室看病高峰期人手不夠的問題,而且免去了雇人的費用。在需要的時候家人參與衛生室的經營,平時衛生室的經營主要還是靠是村醫。家里人承擔家務,村醫則專職經營衛生室,互不影響。

（二）村醫待遇認同不高

一直以來,由于政府長期忽視農村衛生事業,導致政府對村衛生室的投入較少。政府對于基層衛生醫療機構的投入只給鄉鎮衛生院,最基層的村衛生室根本爭取不到政府的資金,有時候甚至會被行政亂收費所困。而村醫的待遇更是苦不堪言，加之資興市人口本就很少，留守的老人和兒童成為了農村的主要群體，村醫的收入可以說是少之又少，加上親戚朋友偶爾賒賬或者拖欠醫藥費，村醫的待遇達到了歷史低點。

（三）風險防范不力

村醫是一個高風險的職業。隨著基本公共衛生服務均等化在農村地區漸次開展，村醫這支老齡化隊伍已越來越難堪重任。目前我市在崗的村醫生中，一部分人缺少執業資質、缺乏專業知識，在執業行為中由于處置經驗不足，難免存在醫療糾紛、醫療事故等風險。再者村醫收入普遍偏低，抵御風險和賠償能力不足，一旦發生醫療賠償就有很可能傾家蕩產；其次是部分村醫由于學歷水平低和專業基礎知識相對比較薄弱，即使部分村醫通過培訓也難以勝任醫保定點管理、電子健康檔案管理等現行工作規范考核要求，更不適應快速發展的衛生事業需要。

（四）村醫隊伍不穩

據統計，目前我市村醫51-60 歲74 人，61-64 歲41 人，整支隊伍年齡結構老化。同時，由于村醫養老保險尚未得到妥善解決，許多老村醫苦等國家養老政策不愿“退休”，而年輕醫學大中專畢業生因村醫身份尷尬、發展有限、收入微薄、退養無著落等問題又不愿進入村醫行列，因此，我市農村普遍存在“老村醫不愿退崗，大學生不想進村”的情況。村醫隊伍的梯隊建設滯后，斷層現象日趨突出，不利于農村衛生事業可持續發展。

（五）服務能力不足

一方面是村醫工作任務繁重。他們既承擔著14 類46 小項基本公共衛生服務、家庭醫生簽約、健康扶貧等工作，還要承擔多發病、一般常見病初級診治工作。另一方面是業務水平難提升。全市218 名鄉村醫生中僅有執醫22人、執助76 人，只占44.9%。由于知識水平和年齡限制，年長的“赤腳醫生”醫學知識老化，年輕的村醫臨床經驗不足，部分村醫不能嚴格遵守診療相關規范，亂輸液、濫用抗生素、開“大處方”等現象屢禁不止。再就是村醫的服務能力與信息化要求有差距，上面安排下來的公共衛生服務工作有時存在“接不住”的現象

四、加快我市村衛生室建設和發展的對策建議

（一）激勵政策要“活”

鞏固發展三級醫療預防保健網,完善農村衛生服務體系。一是拓寬晉升空間。人社部門在衛生系統事業單位招聘時，建議將一定比例的名額用于定向招錄村衛生室中執業的優秀執業（或執助）醫師。二是拓寬準入渠道。制定優惠政策，多措并舉選聘村醫。建議每年面向社會公開招考一定數量品學兼優、中專以上全日制醫學院校畢業生補充村醫隊伍。三是加大培訓力度。市衛健局要把村醫培訓納入每年的衛生系統培訓計劃或爭取納入全市的“一戶一產業”工程培訓計劃，加快村醫隊伍定期技能培訓，全面提升鄉村衛生服務能力。提高鄉村醫生服務能力的最優選擇應該是加強對鄉村醫生的連續在崗培訓。

（二）防范機制要“全”

一是健全村醫養老保障體系。對于在職在崗村醫，積極宣傳動員他們以個體工商戶身份參加社會養老保險，建議由政府補貼一部分，以保證養老保險金及時足額上繳，解決村醫的后顧之憂。二是探索醫療風險分擔機制。按照“以支定收、收支平衡、保障適度”的原則，以各級各類公立醫療機構（含村衛生室）為獨立單位，分別按一定比例繳納籌集“風險互助金”，逐步強化醫療機構及醫務人員抗御醫療風險能力。三是確保政策性補助到位。建議市財政部門每年預算時安排一定專項資金，用于醫療質量管理、醫療風險防范、質量控制培訓、風險互助金管理和解決醫療糾紛費用支出，并對村衛生室風險互助金繳納金額給予適當補助。

（三）村醫待遇要提高

隨著經濟社會的發展，動態調整鄉村醫生各渠道補助標準，逐步提高鄉村醫生的待遇水平，解決鄉村醫生后顧之憂，穩定鄉村醫生隊伍。根據中共湖南省辦公廳、湖南省人民政府辦公廳關于印發《規范鄉鎮（街道）職責權限實施方案》等五個方案的通知（湘辦[2019]85 號）文件精神，提高服務保障水平，設立行政村衛生室運行經費，每年每個行政村衛生室補助6000元，所需經費由省和市縣市財政按1:1 比例承擔。

（四）鎮村“一體化”管理模式要強化

積極推行鄉（鎮）、村醫療一體化管理，由鄉鎮衛生院對村衛生室的人員、技術、業務等實行“一體化”管理。一是在醫技人才管理上，可在鄉鎮中心衛生院開展“村醫直管”“村醫鄉派”試點工作，把鄉村醫生作為鄉鎮衛生院的派出人員，采取不占編制的辦法，擇優聘用取得執業助理醫師以上資格的村醫，納入鄉鎮衛生院人員統一管理，享受鎮衛生院臨聘人員待遇。二是在醫療技術提升上，積極探索“村醫上掛”、衛生院醫生輪流到村醫崗位鍛煉，促進技術提升。三是在工作業務上，鄉鎮衛生院要加強指導管理，適時開展業務指導培訓。重視村衛生室信息化建設，實現鎮、村兩級醫療資源共享。四是同時各地都要讓鄉村一體化真正落到實處，真正解決廣大村民“看病難、看病貴”的癥結，各地政府就要拿出真金白銀在人、財、物等方面給予三級醫療衛生保健網的網底更多的投入與傾斜，真正改變村醫“身份”。