原發性干燥綜合征干眼患者臨床指標與淚液中IL-1β、IL-6、MMP-9的相關性研究

張 舒 王 賀 牟 寧 李明新

干燥綜合征(Sj?gren′s syndrome，SS)是一種慢性系統性自身免疫類疾病，主要表現為淚腺及唾液腺受累導致的眼干及口干等癥狀。治療指南指出，SS在中國的發生率為0.3%～0.7%，男女比例約為1∶9～20[1，2]。若SS單獨出現，稱為原發性干燥綜合征(primary Sj?gren′s syndrome，PSS)。

干眼是一類常見的眼表疾病，目前全球發生率約為5. 5%～35. 7%，我國干眼發生率約為21%～30%，已成為影響我國人口生活質量最常見的眼表疾病[3，4]。干眼是PSS的主要表現之一，且干眼通常是PSS的首發癥狀[1，5]。我國新版干眼專家共識指出，干眼是由淚液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境的失衡，可伴有淚液高滲透壓、眼表炎性反應、組織損傷及神經異常，造成眼部多種不適癥狀和(或)視功能障礙的一種多因素引起的慢性眼表疾病，其中眼表炎性反應是其核心發病機制[6，7]。

研究發現干眼患者淚液中基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)的含量與活性增加，特別是MMP-9的活性在干眼患者的淚液中增加更明顯[8，9]。Solomon等[9]研究發現，PSS患者淚液中IL-1β的含量明顯增多，IL-1β是MMP-9活性的調控者，因此在PSS患者淚液中MMP-9活性明顯增加。本研究以PSS患者為研究對象，通過與對照組比較OSDI、SⅠt、NITMH、NIBUT、脂質層厚度分級、眼紅分析、瞼板腺缺失評分、FL及淚液中IL-1β、IL-6、MMP-9的表達水平，分析臨床干眼指標與淚液中IL-1β、IL-6及 MMP-9的相關性，并對其臨床意義進行探討，為治療原發性干燥綜合征干眼提供理論依據。

資料與方法

1.一般資料:選取2020年8月～2021年1月于筆者醫院風濕免疫科、眼科確診原發性干燥綜合征干眼的患者30例(男性13例，女性17例)30眼納入研究組，平均年齡49.83±11.44歲(25～74歲)。選取同時期于筆者醫院體檢的健康正常人30例(男性14例，女性16例)30只眼納入對照組，平均年齡51.10±11.64(29～69)歲。干眼診斷標準：符合2020年中國干眼專家共識[6]。納入標準：①筆者醫院風濕免疫科確診原發性干燥綜合征患者；②符合干眼診斷標準；③充分理解本試驗，并自愿簽署知情同意書；④能獨立完成干眼問卷調查；⑤就診前未接受干眼相關治療。排除標準：①患任何影響本試驗觀察的眼病患者；②眼球突出、眼瞼閉合不全有可能造成淚液蒸發者；③熒光素角膜染色顯示融合成片或絲狀角膜炎者；④近3個月內行眼部手術者；⑤近1個月配戴角膜接觸鏡者；⑥服用抗生素類藥物、免疫抑制劑，或近2周使用抗生素類、激素類、人工淚液眼藥水者；⑦合并有嚴重心臟、肝臟、腎臟功能不良者；⑧妊娠或哺乳期患者；⑨同時參與其他臨床試驗者。兩組年齡、性別一般資料間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究過程符合《赫爾辛基宣言》，且該研究已獲得徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理學委員會的批準(批件號：XYFY2020-KL165-01)，所有患者均了解本研究過程并自愿簽署知情同意書。

2.研究方法：以下檢查均由同一位經驗豐富的醫生進行，檢查順序按照從非侵入到侵入性檢查進行。(1)OSDI評分：評估主觀癥狀，包括近1周內畏光、異物感、眼痛、視力波動等12項指標評分，每項0～4分，OSDI值=所有回答問題的總分×25/回答的問題數。(2)SⅠt：將檢測的濾紙條(5mm×35mm)頭端內折置入下眼瞼外中1/3交界處的結膜囊，囑受試者輕閉眼，測量5min內淚液浸濕試紙的長度。(3)使用眼表綜合分析儀(康華瑞明DED-1)檢測NITMH：用自帶的標尺測量瞳孔中央正下方處NITMH；NIBUT：對準焦點后按照提示連續瞬目2次，囑受檢者保持睜眼至機器自動識別及統計淚膜破裂時間；脂質層厚度分級：脂質層拍照模塊自動分級；瞼板腺缺失評分：充分暴露瞼結膜面，獲取瞼板腺圖片，0分無缺失，1分瞼板腺缺失≤1/3，2分瞼板腺缺失1/3～2/3，3分瞼板腺缺失>2/3，最后評分(上下瞼板腺評分之和)；眼紅分析：分為結膜等級和睫狀等級，自動評分。(4)淚液采集與檢測：用打孔器將厚度為0.1mm的定量分析濾紙做成直徑為6mm的圓形濾紙片，濾紙片經高壓、消毒、滅菌、烘干處理后備用。所有被檢者均不行表面麻醉，在結膜囊內滴1滴0.9%氯化鈉注射液，囑被檢者轉動眼球使淚液與0.9%氯化鈉注射液充分混合，用眼科無齒鑷夾取濾紙片，囑患者眼球轉向鼻側，暴露顳側球結膜，將2片濾紙置于患眼下穹窿中外1/3處，囑患者輕閉雙眼2min后取出，將吸有淚液的濾紙片立刻放入2ml EP管中，離心后-80℃冰箱儲存。采用酶聯免疫吸附試驗方法(ELISA) 測定淚液IL-1β、IL-6、MMP-9水平，操作步驟嚴格按照試劑盒(江蘇酶標生物科技有限公司)說明書。(5)FL評分：角膜分為上、下、鼻側、顳側4個象限，根據角膜著色情況每個象限分為 0～3 分，即0分：無點狀著色；1分：<30個點狀著色；2分：≥30個點狀著色但無融合；3分:點狀著色并有融合或出現絲狀物，4個象限的分數累加得到總分(0～12分)[3]。

結 果

1.一般資料比較:兩組之間年齡、性別比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 研究組與對照組年齡、性別比較

2.臨床指標比較:與對照組比較，研究組OSDI、FL指標升高，差異有統計學意義(P<0.05)，瞼板腺缺失評分、脂質層厚度分級、NITMH、SⅠt、NIBUT均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組結膜等級和睫狀等級評分比較，差異無統計學意義(P>0.05,表2)。兩組各選取1例得到NITMH、瞼板腺缺失評分、眼紅分析、FL的檢查結果，詳見圖1。

表2 兩組間臨床指標比較

圖1 兩組NITMH、瞼板腺缺失評分、眼紅分析、FL的檢查結果

3.淚液IL-1β、IL-6、MMP-9表達水平比較:研究組淚液中IL-1β、IL-6、MMP-9表達水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組淚液IL-1β、IL-6、MMP-9表達水平比較

4.研究組臨床指標與淚液IL-1β、IL-6、MMP-9的相關性分析:研究組淚液IL-1β、IL-6、MMP-9與OSDI評分、NIBUT、SⅠt、FL、NITMH、脂質層厚度分級、瞼板腺缺失評分、眼紅指數進行相關性分析，IL-1β與OSDI和FL評分呈正相關(r=0.366、0.493)，與NIBUT、SⅠt、NITMH、脂質層厚度分級呈負相關(r=-0.510、-0.594、-0.542、-0.719)，與結膜等級、睫狀等級、瞼板腺缺失評分無相關性(P>0. 05)。IL-6與OSDI、FL評分呈正相關(r=0.577、0.593)，與NIBUT、SⅠt、NITMH、脂質層厚度分級呈負相關(r=-0.521、-0.634、-0.587、-0.674)，與結膜等級、睫狀等級、瞼板腺缺失評分無相關性(P>0.05)。MMP-9與OSDI、FL評分呈正相關(r=0.420、0.481)，與NIBUT、SⅠt、NITMH、脂質層厚度分級呈負相關(r=-0.456、-0.413、-0.499、-0.694)，與結膜等級、睫狀等級、瞼板腺缺失評分無相關性(P>0.05，表4)。

表4 臨床指標與淚液IL-1β、IL-6、MMP-9的相關性分析

討 論

干眼是由多因素導致的眼表微環境異常的慢性眼表病，造成眼部不適癥狀，可伴有視力改變。淚膜主要由脂質層、水液層及黏蛋白層組成。干眼分為水液缺乏型(aqueous tear deficiency，ATD)、脂質異常型、黏蛋白異常型、淚液動力學異常型、混合型干眼5種類型[10，11]。PSS是一種全身性自身免疫性疾病，主要影響外分泌腺功能，進行性大量淋巴細胞浸潤和激活形成的非感染性的炎癥造成淚腺的破壞，影響淚液分泌的質和量，導致ATD的發生[12]。已經證明，眼表炎癥不僅在眼表疾病的發展中起著重要作用，而且是眼表疾病的下游效應和傳播因子[13]。其中IL-1β、IL-6、MMP-9為參與干眼發病機制的主要炎性因子，通過相互作用產生生物學效應[14]。

淚液高滲性和由此產生的淚膜不穩定性使免疫細胞分泌大量炎性細胞因子，如IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α，TNF-α)和趨化因子，促進MMP-9合成，增加輔助性T細胞的水平，進而分泌白介素-17(interleukin-17，IL-17)、IL-6等促炎因子[15～17]。同時由于淚液缺乏，機械性磨損也會產生炎癥環境，刺激結膜上皮細胞和淋巴細胞產生和分泌各種細胞因子(IL-1、TNF-α、IL-6、IL-8等)進入淚液，IL-6與其受體結合后通過激活絲裂原活化蛋白激酶(mitogen activated protein kinase，MAPK)通路，增加TNF-α、IL-1等的表達,而增多的TNF-α、IL-1分別與各自膜受體結合后可以激活核因子κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)信號，促進TNF-α、IL-1β以及IL-2、IL-6、IL-8等一系列促炎性細胞因子的表達，從而使炎性反應持續加重、上皮細胞損失和黏蛋白分泌減少，進而導致干眼癥狀的加重，形成惡性循環。

本研究通過眼表綜合分析儀檢測干眼臨床指標，研究組IL-1β、IL-6、MMP-9表達水平與OSDI評分呈正相關，OSDI評估干眼癥嚴重程度，表明IL-1β、IL-6、MMP-9在淚液中表達水平越高，干眼越嚴重。FL反映的是角膜上皮細胞之間的連接，與FL呈正相關說明本研究中的3種因子均參與了眼表的損害。NIBUT反映淚膜穩定性，呈負相關表明IL-1β、IL-6、MMP-9導致淚膜穩定性下降、SⅠt和NITMH反映淚液分泌情況，與炎性因子呈負相關，表明淚液分泌量越少，干眼程度越嚴重。脂質層厚度分級反映瞼板腺功能，呈負相關表明分泌的脂質發生改變，進而導致淚膜穩定性下降。而結膜等級、睫狀等級和瞼板腺缺失評分與IL-1β、IL-6、MMP-9表達水平無明顯相關性，差異無統計學意義(P>0.05)，隨年齡增長，瞼板腺腺體萎縮，分泌脂質減少或脂質成分改變。雖然研究組患者淚液中炎性因子表達水平升高，但炎性因子影響瞼板腺功能需要一個過程。眼紅分析無相關性，可能由于樣本量較少引起。IL-1β、IL-6、MMP-9表達水平反映了眼表細胞的損傷狀態，研究組淚液中三者表達水平較對照組顯著升高，這可能意味著該指標是可用于監測淚液成分改變更客觀和敏感的生物學標志物。

綜上所述，炎癥是干眼病理生理學中的一個關鍵因素，抗炎治療已被認為是干眼治療方案的重要組成部分。即時檢測(point-of-care-testing，POCT)的理念被提出應用于淚液檢查[6]。監測炎性因子，可以盡早行抗炎治療，為患者尋找更好的個體化治療，提高患者生活質量。眼表綜合分析儀作為一種客觀、快速、可重復性高的非侵入性檢查手段，可以為干眼患者提供客觀記錄，與淚液檢測結果一同評估干眼嚴重程度及變化，用作診斷與隨訪。本研究的局限性在于：①即使本研究所有患者由同一醫生操作，但由于實際工作中手法的不穩定性，難免會造成有些患者受到刺激影響檢測結果準確性;②樣本量小。雖然目前臨床干眼檢查和診斷方法多樣化、智能化，但我國干眼診斷水平仍需提升。對可疑PSS患者需行常規眼部檢查，從而早期發現PSS及其繼發的眼表疾病，對其早期診斷和早期進行個體化治療具有重要意義。