胃癌根治術后不同淋巴結取材方式的臨床價值

劉宥苡 王嘉鑫 呂 煜 沈仕俊 胡義波 代佑果

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發生率和病死率分別居全球癌癥發生率和病死率的第5位和第4位[1]。在我國，以死亡例數排序，胃癌居于全性別癌癥死亡第2位；以發病例數排序，胃癌居于最常見癌種的第3位[2]。目前，以TNM分期為導向制定個體化診療方案是胃癌治療的基本原則，在TNM分期系統中，淋巴結轉移狀態具有更大的可變性，直接影響N分期的準確性[3]。對于可手術胃癌患者來說，根治性手術是胃癌的主要治療手段，術后病理診斷是術后輔助治療選擇的重要參考依據，其中淋巴結病理信息對于患者的預后評估以及最佳輔助治療方案選擇十分重要[4,5]。離體標本淋巴結取材數目是否達到能準確評估臨床病情的標準是手術質量控制的重要評價指標[6]。然而，各種原因導致我國胃癌根治術后淋巴結檢出率處于較低水平。本研究擬通過淋巴結取材總數、轉移性淋巴結數、取材耗時等方面分析胃癌根治術后標本精細淋巴結分揀與區塊分揀的優缺點，評估區塊淋巴結取材的臨床應用價值。

對象與方法

1.研究對象:收集2018年9月～2020年12月就診于云南省腫瘤醫院并接受胃癌根治術的116例胃癌患者的臨床病理資料。根據隨機抽樣決定胃癌根治術后淋巴結取材方式，并將病例分為A組和B組，A組(59例)為精細淋巴結分揀組，B組(57例)為區塊淋巴結分揀組。病例選擇標準：①術前病理確診為胃癌；②接受規范胃癌根治術(全胃切除/胃大部切除)+淋巴結清掃(D1/D1+/D2)的患者；③患者臨床和病理資料完整；④患者術后病理證實為R0切除。該研究符合《世界醫學大會赫爾辛基宣言》，書面知情同意書得到了患者同意，方案獲得云南省腫瘤醫院醫學倫理學審查委員會的批準(批準號：KY201724)。

2.淋巴結取材方法:因胃周淋巴結主要沿胃周血管和腹腔干及其三大分支根部排列，淋巴結清掃完全需使得腹腔干及其分支周圍達到完全脈絡化，No.8組、No.9組、No.10組、No.11p組、No.12a組等淋巴結在術中更易準確分組，上述淋巴結由主刀醫生在術中完成分揀收集。而離體標本所含的淋巴結(No.1組、No.2組、No.3a組、No.3b組、No.4sa組、No.4sb組、No.4d組、No.5組、No.6組、No.7組等)根據隨機分組確定的取材方式進行分揀。具體取材方法如下：①精細分揀法：胃癌根治術離體標本由外科醫生按照胃周各區域淋巴結部位(圖1)進行精細分揀，將每一組別的淋巴結與其周圍組織(血管、神經、脂肪等)逐一精細分離，并記錄取材時長，隨后分裝固定送病理檢測;②區塊分揀法：胃癌根治術離體標本由外科醫生根據胃周血管解剖，準確標記淋巴結組別后將不同組別淋巴結連同周圍組織一起分剪固定(圖2)，并記錄取材時長,分裝固定后送病理檢測。

圖1 精細分揀示意圖

圖2 區塊分揀示意圖

3.觀察指標:記錄不同組別所有患者的N分期情況、淋巴結送檢總數、淋巴結陽性數等臨床病理指標以及取材時長，將上述指標進行比較分析。

結 果

1.一般資料:兩組患者性別、年齡、手術方式(開腹、腹腔鏡)、T分期(T1、T2、T3、T4)、手術部位(近端胃、遠端胃、全胃切除)、體重指數(BMI)等比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)，兩組資料具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

2.兩組淋巴結總數及陽性淋巴結數比較:A組淋巴結總數為42.75±16.52枚，B組淋巴結總數為36.51±14.04枚，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。A組陽性淋巴結數目為1(0,10)枚，B組陽性淋巴結數目為3(0,11)枚，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者臨床病理指標及取材時長比較

3.兩組患者N分期比較：A組N0期(無淋巴結轉移)患者共計27例，N1期(1～2枚淋巴結轉移)患者為8例，N2期(3～6枚淋巴結轉移)患者為7例，N3a期(7～15枚淋巴結轉移)患者為9例，N3b期(大于15枚淋巴結轉移)患者為8例；B組N0期患者共計17例，N1期患者為8例，N2期患者為10例，N3a期患者為12例，N3b期患者為10例，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

4.兩組取材時長比較：A組取材耗時為81.86±15.33min，B組取材耗時為27.39±3.81min，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

討 論

胃癌淋巴結轉移的惡性生物學行為貫穿整個疾病過程，是術后復發和死亡的獨立影響因素，與預后密切相關[7]。胃癌淋巴結轉移數目是胃癌分期的重要指標，對于沒有淋巴結轉移的病例而言，檢出15枚以上淋巴結可以顯著提高患者預后。對于無淋巴結轉移的低分化、未分化癌病例而言，清掃20枚以上淋巴結可以提高遠期生存[8]。我國多中心研究顯示，送檢淋巴結數目必須不低于16枚才能保證術后病理學分期考慮為pN0期患者的淋巴結分期準確[9]，而非早期胃癌最佳的術后送檢淋巴結數目應≥30枚才能達到準確評估患者預后的要求[10]。可見，術后收集足夠的淋巴結信息才能更全面地了解患者的淋巴結轉移情況，協助明確分期、制定治療方案，在此基礎上的個體化診療更符合大數據時代精準醫療的發展方向[11]。

雖然胃癌根治術淋巴結清掃范圍已在全球范圍內達成共識，但各國之間的淋巴結取材數目仍有較大差異。在日本胃癌根治術后平均淋巴結取材送檢數目為39.4枚，居全球第1位；在韓國平均送檢淋巴結數目為34枚，僅次于日本[12]。而我國胃癌術后標本通常由病理科醫生進行分揀，平均淋巴結檢出數僅為24.8枚，明顯低于國際水平[6]。我國既往并沒有相關的共識指導術后淋巴結取材，取材方式不同可能會導致檢出淋巴結數目發生偏倚[13]。由于對規范化淋巴結送檢的認識尚有不足，取材、送檢過程中會出現淋巴結漏檢，導致淋巴結信息不夠全面[14,15]。而我國進展期胃癌患者占主體，有必要提高胃癌根治術后送檢淋巴結數目以保證淋巴結轉移分期的準確率[16]。推廣普及易操作、易統一且準確性較高的淋巴結取材方式是促進淋巴結取材規范化的重要途徑。

本研究結果表明，從淋巴結清掃總數目來看，對胃癌根治術后離體標本進行精細分揀相較于區塊分揀能明顯提高淋巴結檢出率，這與以往報道的研究結果相同[12]。淋巴結精細分揀的確為術后提供了更為全面的淋巴結分布信息，但從N分期和淋巴結轉移數目方面看，區塊分揀相較于精細分揀取材并無明顯的劣勢，這可能是由于兩種取材方式所獲取的轉移性淋巴結數目已接近實際值且趨于穩定。而且，從兩組的取材時間來看，精細取材耗時明顯多于區塊分揀。在臨床工作中，精細淋巴結取材需要有專業的取材條件，如取材室、冰箱等，還需要專門的外科醫生進行操作。而區塊分揀相對比較容易操作，只需術后由手術醫生或助手按照淋巴引流區域將胃周淋巴脂肪組織剪下固定分裝，在手術室即可完成。此外，無論何種取材方式，標本從離體到固定的時間不宜過長，一般建議在半小時內完成固定[17]。離體標本長時間未固定保存，可能會導致組織結構破壞、蛋白質變性，從而增加影響病理檢查的干擾因素，尤其影響HER-2檢測結果[18]。本研究顯示淋巴結精細分揀耗時明顯多于區塊分揀，雖然這可能與分揀者對胃周淋巴結定位、淋巴結與周圍組織的區分等方面的熟練程度相關，但更重要的原因是，精細分揀需要仔細解剖胃周血管、網膜、脂肪等組織，盡可能獲取所有可發現的淋巴結，由此增加了時間成本的投入。

綜上所述，基于衛生經濟學和利于推廣方面的考量，胃癌根治術后標本淋巴結精細分揀雖然能夠提高淋巴結的檢出率，但其需要投入更多的時間、人力，且在淋巴結陽性檢出率方面相較于區塊分揀并未表現出明顯的優勢[19]。對于我國大多數醫院現狀而言，時間成本、人力成本相對緊張，區塊分揀雖然在淋巴結檢出總數上低于精細分揀，但其清掃數目能作為有效評估病情的指標，且區塊分揀相對較為簡便，易于在大多數基層醫院推廣[20]。因此，胃癌根治術后淋巴結區塊分揀法可作為提高淋巴結檢出率的有效方法應用于臨床。

當然，本研究仍存在一定局限性：①納入研究的患者樣本量不夠大；②本研究術中清掃淋巴結是否徹底是由外科醫生根據血管脈絡化程度判斷，未采用淋巴結示蹤劑等驗證，可能會存在些許的偏差；③因納入本研究的患者隨訪時間較短，所獲得的生存數據不夠全面，故未將生存分析作為研究目標。因此，需開展深入研究予以進一步證實。