非肥胖人群中HDL-C水平與NAFLD關系的前瞻性隊列研究

蔡昕添 陳 夢 王夢茹 劉莎莎 朱 晴 木拉力別克·黑扎提 李南方

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的慢性代謝性疾病[1]。伴隨著肥胖和代謝綜合征患病人群的增長，NAFLD目前已成為我國常見的慢性代謝性疾病之一[2]。近年來，越來越多的證據表明NAFLD與2型糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟疾病以及結直腸惡性腫瘤等疾病的發生、發展密切相關[3]。目前，已經證實肥胖是促使NAFLD患病的一個獨立危險因素，然而大量證據表明，非肥胖人群中NAFLD的發生率同樣較高[4]。

此外，越來越多的研究證明高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)與NAFLD的發生、發展關系密切。但這些研究主要為橫斷面研究，無法評估HDL-C水平與NAFLD發生之間的因果關系。因此，為深入了解非肥胖人群中HDL-C水平與NAFLD發生之間的因果關系，筆者基于一項中國非肥胖人群的前瞻性隊列研究數據開展了本研究。

資料與方法

1.研究對象：本研究中所涉及全部資料來自于Sun等[5]于2010年1月開展的一項前瞻性隊列研究。在參加本研究之前，所有參與者均簽署知情同意書。所有參與者均在2010年1月～2014年12月于溫州市人民醫院體檢中心進行健康體檢后被納入本研究。排除標準：①缺乏基本資料或失訪；②自我報告過量飲酒(男性每天>20g，女性每天>10g)；③既往明確診斷患有肝病；④體重指數(body mass index，BMI)≥25kg/m2；⑤低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)>3.12mmol/L；⑥正在服用降壓藥、降糖藥或降脂藥。最終共納入16173例初次體檢時無NAFLD的非肥胖參與者，并對其完成了為期5年的定期隨訪。上述16173例合格參與者中，共有2322例非肥胖參與者在隨訪過程中被診斷為NAFLD患者。

2.NAFLD的診斷標準：NAFLD的診斷依據中國肝病協會超聲診斷指南進行評估[6]。

3.數據收集：所有參與者的血壓測量均在安靜的環境中進行，參與者取坐姿，使用自動血壓計測量。所有生化指標均采用自動測量分析儀(雅培AxSYM)按標準方法進行分析。主要收集并觀察以下指標：年齡、性別、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，GGT)、丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉氨酶(aspartate transaminase，AST)、總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、球蛋白(globulin，GLB)、總膽紅素(total bilirubin，TB)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿酸(uric acid，UA)、LDL-C、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、BMI、隨訪時間以及隨訪過程中NAFLD的患病情況。

結 果

1.研究人群的特征：通過對原始數據進行檢查、評估和刪除缺失值超過15%的數據后，共有12128例參與者被納入本次分析。多重插補前后的敏感度分析結果顯示，各指標在插補前后差異均無統計學意義。在12128例參與者中，NAFLD的總體發生率為17.7%。進入隊列時參與者平均年齡為42.5歲，其BMI均值為21.1kg/m2。根據HDL-C四分位數水平分為4組，各組基線生化指標和臨床特征詳見表1。

2.單因素分析：單因素分析結果詳見表2。HDL-C、GGT、ALT、AST、TP、GLB、TB、BUN、Scr、UA、FPG、TC、TG、LDL-C、SBP、舒張壓、年齡、BMI與NAFLD的發生密切相關。

表2 單因素分析的結果

3.HDL-C與NAFLD發病關系的研究：本研究中使用COX比例風險回歸模型來評估HDL-C與NAFLD發病的關系。在表3中展示了原始模型和調整后的模型結果。在原始模型中，HDL-C可作為NAFLD事件發生的保護因素(HR=0.28，95% CI：0.24～0.32，P<0.01)。在模型1中(調整因素：性別、年齡、BMI、SBP、DBP)，結果無明顯變化(HR=0.44，95% CI：0.39～0.51，P<0.01)。在模型2中(調整因素：性別、年齡、BMI、SBP、DBP、GGT、ALT、AST、TP、GLB、TB、BUN、Scr、UA、FPG、TC、TG、LDL-C)，其結果仍然穩定(HR=0.47，95% CI：0.40～0.55，P<0.01)。將HDL-C作為分類變量后，與Q1比較，Q4的NAFLD風險顯著降低，并且Q1至Q4間的趨勢是顯著的(P<0.01)。

表3 不同回歸模型中HDL-C與NAFLD發病的關系

4.平滑曲線擬合與閾值效應分析：在本研究中，采用廣義加性模型來評估HDL-C與NAFLD發病之間的非線性關系(圖1)。在調整了性別、年齡、BMI、SBP、DBP、GGT、ALT、AST、TP、GLB、TB、BUN、Scr、UA、FPG、TC、TG、LDL-C后，發現HDL-C與NAFLD發病之間存在閾值效應，且閾值效應的拐點為1.09mmol/L。當基線HDL-C<1.09mmol/L時，HDL-C可作為NAFLD事件發生的危險因素(HR=2.76，95% CI：1.51～5.05，P<0.01)。當基線HDL-C≥1.09mmol/L時，HDL-C可作為NAFLD事件發生的保護因素(HR=0.17，95% CI：0.14～0.20，P<0.01，表4)。

圖1 HDL-C與NAFLD發病風險的平滑曲線擬合圖

表4 HDL-C水平與非酒精性脂肪肝風險的閾值效應分析

討 論

本研究中，為期5年的隨訪期內NAFLD的累積發生率為17.70%。調整其他協變量后，HDL-C水平與NAFLD的發生呈負相關。本研究還發現HDL-C水平與NAFLD發病存在非線性關系。HDL-C閾值效應拐點左右兩側的效應大小趨勢存在顯著差異，其中當基線HDL-C<1.09mmol/L時，HDL-C與NAFLD發生率呈正相關(HR=2.76，P<0.01)；而當基線HDL-C≥1.09mmol/L時，HDL-C與NAFLD發生率呈負相關(HR=0.17，P<0.01)。這一結果提示HDL-C與NAFLD發病之間的獨立關聯存在閾值飽和效應。當基線HDL-C水平為1.09mmol/L時，中國非肥胖人群的NAFLD患病風險最大，而隨著HDL-C水平的升高NAFLD患病風險逐漸降低。

HDL-C是胰島素抵抗的標志物之一，而胰島素抵抗在NAFLD的發病機制中發揮著重要作用[8]。雖然HDL-C與NAFLD之間的關聯機制尚未完全闡明，但有研究表明胰島素抵抗是其一種潛在的介導因素[9]。當HDL-C水平較低時，隨著脂肪分解的加速，游離脂肪酸水平大幅升高。游離脂肪酸水平的升高會導致胰島素敏感度的降低，隨著抗氧化和抗炎能力的降低，組織氧化應激的誘導會導致組織胰島素抵抗逐漸增強。而胰島素抵抗可通過誘導脂肪組織中甘油三酯的分解加速和肝臟中甘油三酯的從頭合成增強來促進NAFLD的發生[10～12]。因此，胰島素抵抗可能是HDL-C與NAFLD發生相關的原因之一。由于缺乏血清胰島素水平資料，本研究未探討HDL-C與胰島素抵抗間的關系。另外，脂聯素可能是HDL-C與NAFLD之間的另一種潛在的介導因素。既往的研究表明，脂聯素可增加血清HDL-C水平，因此脂聯素減少可能導致HDL-C的降低[13～15]。對于NAFLD，低血清脂聯素已被證明是其進展的一個預測因子。因此另一種可能的機制為，脂聯素信號的降低通過腺苷單磷酸活化蛋白激酶的失活、線粒體的生物生成和β-氧化的減少來促進NAFLD的發生[16～18]。

本研究也存在一定的局限性。首先，原始數據中缺乏關于中樞性肥胖、生活方式和飲食因素的人體測量學參數。其次，盡管非肥胖參與者的胰島素抵抗可能與NAFLD密切相關，但本研究原始設計中并未檢查胰島素水平和胰島素抵抗情況。最后，盡管肝臟超聲具備安全性、經濟性和實用性等優點，且在NAFLD的流行病學調查中被廣泛使用，但超聲檢查無法確定NAFLD的嚴重程度。

綜上所述，本隊列研究結果表明中國非肥胖人群中HDL-C可作為NAFLD事件發生的保護因素，且HDL-C水平與NAFLD發病存在非線性關系與閾值飽和效應。