醫保檔案利用工作之我見

文·解恒學

檔案工作的根本目的是利用，檔案的價值也是體現在利用上。因此《中華人民共和國檔案法》第二十八條明確規定“不斷完善利用規則，創新服務形式，強化服務功能，提高服務水平，積極為檔案的利用創造條件。”醫保檔案在促進醫保業務開展、服務民生事業發展中發揮著重要的作用。隨著醫療保障事業的不斷推進，目前有些地區城鄉居民的參保率已達98.7%，就診人數也逐年增加。參保人群的全覆蓋，形成了大量分布在各個部門的醫保檔案材料。充分發揮醫保檔案的作用，讓人民群眾享受到便捷高效的服務是各級醫保、醫療部門義不容辭的責任。

一、醫保檔案的特征

（一）種類繁多、形式多樣。主要有醫保繳納形成的材料、患者門診、住院（含生育保險）待遇的核定材料、會計憑證、醫保基金支付匯總表以及在臨床中形成的病例檔案材料等，按其形成的途徑不同，可分為文書材料類和個人資料類。載體形式有文字、圖表、聲像、電子文檔等不同類型。

（二）利用的時效性強。醫療機構在病人出院時，需要根據形成的病例檔案，結算本次住院費用，并復制當次病例檔案帶回；經辦機構當月完成病例檔案的審核，匯總出醫保費用的總額，實現醫保基金的預撥；個人年底繳納的費用，次年1月1日即可生效，享受醫保待遇。這些都要求隨時整理成檔案材料，上傳到檔案信息管理系統，以便更好地為參保群眾服務。

（三）需求的層次多。對醫保檔案的利用者既有經辦部門、醫療機構、司法部門、商業保險公司，又有參保群眾及患者本人（如有些病人需要病例檔案，為復診、轉診提供依據）。

（四）對信息技術的依賴性強。為推進服務型政府建設，滿足一站式服務、一窗口辦理、一單式結算的需求，充分發揮檔案價值，必須借助計算機技術和網絡傳輸來實現醫保檔案的管理。

二、醫保檔案使用過程中存在的問題

（一）信息化程度低，影響了醫保檔案的利用效率。盡管醫保業務系統和檔案信息系統已經建立起來，但是信息化程度偏低，尤其是基層醫療機構的軟硬件設施配置不到位，參保群眾查詢檔案時需要專程到固定窗口進行打印，便捷度不夠，利用效率不高。

（二）缺乏統一的制式標準。各醫療部門形成的檔案材料，缺乏統一的制式標準，不能做到上下貫通、左右互聯。互聯互通是信息時代發揮醫保檔案作用的必然要求，醫院、藥店和醫保行政部門都有自己的業務信息系統，在保證參保人員和患者隱私的前提下，各部門想及時了解相關數據信息，因其檔案數據形成的技術標準不同，且其權限還分屬各個部門，難以做到統籌使用。

（三）重藏輕用的問題依然存在。不論是紙質檔案還是電子檔案，除了專門安排的利用項目外，大部分還存放在檔案室，只限于制作檔案證明等，開發利用不夠，尤其是基層衛生院和基層醫保部門利用大數據進行深度研發的能力不足，難以發揮其作用。

三、存在問題的原因剖析

（一）缺乏頂層設計。新一輪的醫療保障體制改革過程中，缺乏對醫保檔案信息使用的高起點謀劃。現在的醫療保障部門是整合了人社、衛健、民政、物價部門的職能組建而成的，原來的養老保險和醫療保險的網絡分拆尚未完成，其形成的檔案資料也很難統一，給數據的收集帶來難度。機構改革中重視人員的劃轉，但對保存于原單位中的檔案并未理順到位，使用起來非常不便，有些甚至無從查找。

（二）尚未建立起良好的運轉機制。發揮醫保檔案的作用，既需要健全各項制度又需要建立良好的運行機制。各單位在形成檔案材料時，標準不一、質量不高，如征繳登記項目不全、缺乏簽字、書寫不規范等，而且電子病例復制現象比較嚴重，缺乏考核監督機制，影響了其使用價值。領導的重視程度不一致，在急用檔案時臨時抱佛腳，基礎性工作不到位。

（三）缺乏復合型醫保檔案專業人員。檔案作用的發揮是檔案人員與其它科室業務人員共同完成的任務。實現醫保檔案信息化管理，離不開檔案學、保險學、臨床醫學、計算機技術等各學科人員的共同參與。目前，在縣鄉兩級尤其缺乏復合型的專業人員，制約了醫保檔案作用的發揮。

四、加強醫保檔案利用的措施

隨著醫療保障制度的全面實施，參保群眾的醫療服務需求日益增長，醫保檔案的利用已經不限于傳統意義上借閱、咨詢、出具證明等形式，需要我們與時俱進，以更大的視野和更新的理念去審視醫保檔案的利用，采取有效措施，整合檔案資源，更好地為民生事業的發展服務。

（一）健全各項制度，建立共享機制。發揮醫保檔案的作用，首先要健全一系列的利用制度，對使用的原則、權限、范圍予以明確，從制度上對醫保檔案的利用加以規范。同時建立一套運轉有序的工作機制，將醫保檔案的管理利用工作列入部門的考核指標體系，明確責任，細化分工，同其它醫保業務同部署、同考核，使醫保檔案的管理利用成為一把手工程。另外，要建立以醫保行政部門為主體，醫院、金融、保險、稅務部門共同參與的協調機制，消除檔案資源信息壁壘，達到數據資源共享的目的。

（二）利用信息手段，提高利用效率。要進一步發揮好檔案工作圍繞大局、服務民生的作用，就必須充分利用計算機信息技術，加強醫保檔案信息化建設，超前謀劃、超前設計，明確數據信息的形成、傳輸、歸檔標準和要求。在目前，醫療機構的管理系統、醫保部門的信息傳輸系統以及稅務部門的征繳系統基本上實現網上結算、網上征繳。但要達到檔案信息的互聯互通、升級檔案資源的開發利用水平，還必須協調各部門制定統一的信息技術標準，編制統一的分類代碼，提高其利用效率，更好地實現醫保檔案服務民生的目的。

（三）提升服務水平，擴大利用范圍。各相關部門要提高醫保檔案服務民生的認識，增強服務意識。配備檔案數字化建設的相關設備，并在人力物力上給予保證；提升服務水平，不斷擴大參保群眾的利用范圍。醫保檔案種類繁多，要設立專門的服務窗口為參保群眾提供諸如醫保轉移、患者轉院、異地聯網結算等服務；同時暢通利用渠道，積極為醫務人員科研、教學以及醫保基金支付甚至醫療糾紛等提供依據，發揮好醫保檔案服務民生的作用。

（四）加強人才隊伍建設，保障醫保檔案利用工作的順利實現。實現檔案的價值，必須有人才做保障。一要考選檔案或信息情報專業的人才進入醫保工作隊伍，在招錄公務員或事業人員中列入編制計劃。二要加強現有人員的培訓，通過到高校進修檔案知識、舉辦業務交流等形式促進業務人員能力的提升。三要留住檔案專業人員，將其放到重要位置，加大培養力度，暢通其職務、職稱的晉升渠道。新修訂的《檔案法》首次明確檔案專業技術人員可以按照規定評定技術職稱，這就從法律層面上保障了基層人員評聘專業技術職務的權益，激發了工作熱情，為廣大檔案工作者吃了定心丸，穩定了檔案管理隊伍。

醫保檔案的需求日益增長，開發利用醫保檔案的價值、提高服務群眾的水平，是時代發展的必然要求。要根據參保人員的需求變化，充分利用計算機信息技術，建立協調機制，完善服務措施，拓寬服務渠道，使機構、個人和社會能夠快捷、高效地利用到檔案中信息資源，以更好地實現醫保檔案的價值。