1例早產兒壞死性小腸結腸炎并腸穿孔行造瘺術后的護理

李文輝

（青島市婦女兒童醫院，山東 青島266011）

新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒尤其是早產兒常見的腸道疾病，發病原因尚不明確[1-3]。壞死性小腸結腸炎導致腸穿孔需要進行手術治療[2]。如患兒感染癥狀嚴重，則首選腸造瘺術[4]。皮膚黏膜分離是腸造瘺術后的并發癥之一，主要是各種原因導致造口周圍皮膚黏膜縫線處愈合不良，出現開放性創面[5]，不僅給造口護理增加困難，也增加患兒及家庭的痛苦。2020年4月，我院收治1例嚴重壞死性小腸結腸炎并腸穿孔早產兒行造瘺術后出現皮膚黏膜分離，同時伴有多種并發癥，經積極搶救治療，患兒治愈出院。現報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，出生50 d。以“1.腸穿孔，2.新生兒壞死性小腸結腸炎，3.腹腔積液，4.胃扭轉，5.早產兒（早期），6.新生兒輕度窒息，7.低蛋白血癥，8.高直接膽紅素血癥，9.極低出生體質量兒”于2020年3月5日23:02時由外院急診入我院NICU。患兒是第5胎第2產，胎齡29+4周，在當地醫院出生，出生體質量1 100 g，生后Apgar評分7分，予持續氣道正壓輔助通氣3 d，間斷吸氧20 d，腹脹16 d，抗感染治療21 d，行7次腹腔穿刺，每次抽出黃色液體28～55 mL，氣體10～400 mL，腹脹無明顯緩解。實驗室檢查示白蛋白21 g/L，總膽紅素377.2μmmol/L，直接膽紅素示256μmmol/L。

入院后查體發現患兒高度腹脹，腹壁靜脈顯露，腹壁顏色發紅，腸鳴音未聞及，全身皮膚凹陷性水腫，以胸腹背部大腿外側、會陰處為主，完善腹部平片及腹部超聲，提示腸道病變較重，腹腔積液較多，予臍下行穿刺引流出約200 mL黃膿性分泌物含較多黃綠色糞便樣物質，腹腔生理鹽水沖洗，上腹部置留置針持續氣體引流減輕腹脹。待患兒各項指標改善后，于3月6日13:00行急癥腸造瘺術，術后放置腹腔引流管，為防止切口裂開，使用硅膠管將切口兩端進行固定，術中確診腸壞死、腸穿孔。患兒術后行機械通氣，積極抗感染及胃腸外營養支持治療，但由于感染嚴重，腹壁水腫嚴重，手術切口愈合不良，于第9天出現皮膚黏膜分離，面積約2.5 cm×3.0 cm×0.3 cm，經傷口治療師評估后建議使用藻酸鹽銀離子敷料加水膠體敷料配合防漏貼環，粘貼造口袋收集糞便，經全身抗感染治療及積極換藥護理23 d后傷口愈合良好，順利出院。

2 護理

2.1 實施保護性隔離，做好基礎護理 患兒為早產兒且為極低出生體質量兒，免疫力低下，全身感染嚴重，并發新生兒敗血癥（嗜麥芽窄食單胞菌）、化膿性腦膜炎、彌散性血管內凝血、血小板減少、膽汁淤積、支氣管肺發育不良、新生兒胃扭轉、貧血（中度）、低蛋白血癥、低鎂血癥、低磷血癥等，故將患兒置于單間病房實施保護性隔離，使用遠紅外輻射治療床，床溫設置為26～28℃，床頭抬高30°，防止患兒誤吸。床邊配備快速手消液，醫護人員做好消毒隔離措施，嚴格無菌操作。患兒的室溫維持在22～24℃，濕度維持在60%～70%。全身關節及骨突出處、管路固定處均以薄型醫用敷料黏貼進行保護，揭除黏膠物質均使用醫用黏膠去除劑，防止發生皮膚損傷。各類管路均使用不同顏色標識貼進行區分，高危管路做醒目標識，班班交接。為患兒實施“鳥巢”式護理[6]，增加患兒的安全感及舒適感。患兒住院期間體溫恒定，感染指標恢復良好。

2.2 控制全身感染，促進局部傷口愈合 該患兒全身感染較重，腹壁水腫明顯，造口旁手術切口滲液較多，愈合不良，術后早期留置腹腔引流管路，影響造口袋佩戴。于術后第9天出現皮膚黏膜分離癥狀。按照紅-黃-黑（red-yellow-black,RYB）傷口分類方法[7]，創面面積約2.5 cm×3.0 cm×0.5 cm，滲出量中等（5～10 mL/24 h），基底為100%黃色腐肉組織，不與腹腔相通。造口開放初期，護理的重點及難點在于收集糞水，防止傷口污染。因受腹腔引流管的限制，此時不能佩戴造口袋，為方便收集糞液，使用簡易集尿袋替代造口袋進行糞液收集。

出現皮膚黏膜分離癥狀后，護理的重點在于防止切口裂開、控制創面擴大。傷口治療師對傷口進行評估后，建議遵循傷口處理的清除壞死組織、控制感染、傷口創面濕潤平衡、邊緣的處理原則來進行感染控制及滲液管理[8]，推薦使用藻酸鹽銀離子敷料結合水膠體敷料進行傷口護理。具體方法：先使用碘伏對傷口進行消毒，造口周圍完整皮膚使用溫鹽水進行清潔，待干后將藻酸鹽銀離子敷料裁剪為創面大小進行填充，再使用防漏貼環圍住造口根部加固銀離子敷料并防滲漏，之后將水膠體敷料裁剪為大于創面0.5 cm×0.5 cm的大小覆蓋在銀離子敷料上，再用一層防漏貼環將造口圍住，其余皮膚使用造口粉—液體敷料—液體敷料噴涂，待干后粘貼造口袋。滲液較多時，每8 h更換敷料及造口袋，每次使用黏膠去除劑揭除造口底盤以減少皮膚損傷。3 d后黃色基底面積為50%，滲液減少，改為每天2次更換。7 d后每天更換1次，同時使用溫鹽水進行創面沖洗，其余不變。此時創面大小縮小為2.5 cm×1.5 cm，黃色基底縮小為25%，其余均為紅色肉芽組織。12 d后創面面積縮小為1.5 cm×0.5 cm，黃色基底消失，創面被紅色肉芽組織填滿。此時停止使用藻酸鹽銀離子敷料，直接覆蓋水膠體敷料，其余防漏貼環及造口粉、液體敷料繼續使用。14 d后創面縮小為1 cm×0.3 cm，家長已掌握造口護理程序及附屬用品的使用方法，予以患兒出院。1周后回訪創面完全愈合。

2.3 合理喂養，改善營養狀況 該患兒前期因壞死性小腸結腸炎感染較重，且行腸造瘺手術，禁食時間較長，營養狀況較差。母親因過度擔心憂慮致母乳嚴重不足。術后禁飲食期間給予患兒全腸外營養支持治療，使用輸液泵24 h由中心靜脈持續泵入。因患兒合并膽汁淤積，腸外營養液在保證熱卡的前提下，脂肪乳的劑量由2.5 g/（kg·d）逐漸過渡到0.5 g/（kg·d），氨基酸的劑量由2.0 g/（kg·d）逐漸過渡到0.5 g/（kg·d）后停止使用。早期進食時給予易吸收的恩敏舒配方奶粉喂養，每間隔3 h喂1次量由3 mL逐漸過渡到30 mL。后因體質量增長不理想，更換為雀巢早瑞能恩早產兒奶粉。基于對陪護人員能力的評估，醫護人員全程進行喂養指導，包括向家屬講解奶粉沖調的注意事項，尤其注意沖調的濃度，同時注意手衛生及環境、器具清潔消毒等事項。鼓勵家屬參與觀察患兒的精神反應情況，判斷有無胃潴留，造口排便量色、質、量等。患兒出院時體質量為2.9 kg,出院后2周時奶粉更換為藹爾舒。出院1周、2周、3周后隨訪體質量分別為3.5 kg、3.7 kg、4.0 kg。

2.4 做好心理及延續護理 患兒在緊急情況下實施腸造口手術，對患兒父母打擊較大，缺乏充分的心理準備，對患兒預后不確定及對造口護理問題缺乏信心，焦慮恐慌情緒較為明顯，照顧能力明顯不足。為保證患兒治療及護理的連續性，在患兒由監護室轉入病房前，病房護士長即到監護室了解患兒病情，參與患兒造口及傷口換藥護理，并結合患兒病情提前制定病房換藥流程及人員職責。同時準備專用筆記本，將重要信息一一記錄下來，完成后逐項標記，對于家屬完成情況較好的給予積極評價。在醫護人員的鼓勵及指導下，患兒家屬情緒穩定，角色適應較快。3 d后已能很好的參與到傷口處理及造口護理中，到出院前已能獨立操作。患兒出院前，主管護士將具體操作步驟及護理用品列出清單，并協助家屬錄制操作視頻，留取微信號，定期在線溝通，了解創面愈合情況及造口護理情況，了解排泄情況及體質量增長情況，與醫生共同給予指導。出院后通過微信反饋，家庭護理效果較好。傷口如期愈合，未出現皮膚并發癥。