以家庭為中心的護理對ICU患者家屬滿意度影響的研究進展

李潔，張斯秀，徐翠榮

（1.東南大學醫(yī)學院，江蘇 南京210009；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京210008；3.東南大學醫(yī)學院附屬中大醫(yī)院 護理部，江蘇 南京210009）

ICU患者因意識障礙、氣管插管、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等無法參與醫(yī)療決策，也無法與醫(yī)護人員進行有效交流，因此家屬往往承擔代理決策的壓力[1]，患者家屬滿意度逐步也被用于評價ICU的醫(yī)療護理質量[2]。家屬需求、組織文化、醫(yī)患溝通、探視制度、決策支持等是影響家屬滿意度的主要因素，研究表明，大約1/4～1/2的ICU患者家屬在親人病危病重期間及以后存在焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應激障礙、復雜性悲傷等心理問題[3]，導致家屬照護能力下降，不利于患者的疾病康復，因此對ICU患者家屬的問題值得重視。以家庭為中心的護理（patient and family-centered care,PFCC）在提高家屬對護理的滿意度、緩解家屬的心理壓力等方面效果顯著。然而目前國內尚未在ICU廣泛開展，故筆者對以家庭為中心的護理對家屬滿意度的研究進展進行綜述，以期為提高ICU醫(yī)療護理服務質量和家屬滿意度提供借鑒。

1 以家庭為中心的護理對臨床工作的指導意義

以家庭為中心的護理是一種尊重和響應每個家庭的需要和價值觀的模式，在充分考慮患者及其家屬的生理、心理和社會狀況及其相互關系的基礎上，為患者及家屬提供全面有效的健康服務[4]。2017年美國重癥醫(yī)學會（Society of Critical Care Medicine，SCCM）重新修訂以家庭為中心的護理指南[5]，確定了ICU以家庭為中心的護理最佳做法的證據基礎，它的核心內容主要包括：家庭參與、家庭支持、溝通支持、決策支持、人文關懷。家屬滿意度反映醫(yī)療專業(yè)人員在多大程度上滿足了家屬的感知需求和期望，ICU患者家屬的需求主要為獲得支持、患者舒適、病情保證和情緒支持、接近患者和獲取信息[6]。一方面以家庭為中心的護理模式提高了家屬的參與度，家屬在了解ICU診療環(huán)境和治療設施的基礎上，對ICU醫(yī)務人員工作的信任和理解力提高，改善了患者家屬在病情保證等方面的滿意度；另一方面，以家庭為中心的護理模式加強了醫(yī)務人員與家屬間的有效溝通，促進家屬參與患者的醫(yī)療決策，使其得到及時、完整和準確的患者信息。

2 以家庭為中心的護理對ICU患者家屬滿意度影響的研究進展

2.1 實施家庭參與式探視制度對ICU患者家屬滿意度的影響 國內外的ICU通常采取封閉式的管理模式，家屬無法隨時陪伴患者，無法實時獲得患者的情況；然而親近患者是危重患者家屬最基本、最重要的需求之一[7]。在ICU開放探視可以提高家屬對護理的滿意度，降低家屬焦慮、抑郁的發(fā)生率，更好地滿足家屬需求[8]。但是開放性探視增加了ICU醫(yī)護人員的工作量，使診療和護理工作被迫中斷，另外長時間陪伴危重患者會使家屬精疲力盡，對患者康復也有一定的影響，患者安全和隱私缺乏保障[9]。根據家屬和患者的需求靈活安排探視時段和時長，雖然有利于改善患者的預后，提高家屬的滿意度，但是延長探視時間會增加ICU護士職業(yè)倦怠的發(fā)生率[10]，故仍需進一步探究相應的管理施策。結合以家庭為中心的護理，胡琴等[11]在NICU實行預約探視制度，包括制訂探視細則、教會家屬穿脫隔離衣、洗手以及肢體功能鍛煉等康復技能，一系列的干預措施降低了NICU患兒的感染率，提高了患兒家屬對護理工作的滿意度，并且對患兒的康復產生了積極的影響。

2.2 針對家屬開展的健康教育對ICU患者家屬滿意度的影響 無論是住院期間還是居家照顧，患者家屬的照護能力對患者的康復影響較大，以家庭為中心的護理要求醫(yī)護人員鼓勵和創(chuàng)造條件讓家屬參與到患者的護理中，對他們進行疾病照護的指導，給予心理支持[12]。研究證實，NICU的護理人員指導患兒父母或其他家屬進行袋鼠式護理，增加母嬰接觸和母乳喂養(yǎng)的機會，親自參與照顧后，父母對于早產兒的外表、行為和發(fā)育情況等認知增加，可以減輕其焦慮和壓力，有效地促進了親子互動，有助于患兒的康復[13]。

2.3 溝通支持對ICU患者家屬滿意度的影響

2.3.1 邀請家屬參與多學科團隊的查房 與傳統的日常查房相比，邀請家屬參與多學科團隊的日常查房，共同討論患者的診療和護理計劃，可以提高家屬醫(yī)療決策的參與度，有效提升對患者有關信息的理解能力，進而提高了家屬的滿意度[14]。鄭秀[15]在成人ICU開展以家庭為中心的護理模式，邀請家屬在患者入住ICU 24 h內、患者病情穩(wěn)定后、患者轉出前24 h參與個體化的交接班查房，由交班護士匯報過去24 h內與患者病情相關的信息；由責任護士匯報未來24 h的護理目標及護理方案；ICU護士長針對家屬提出的疑問使用通俗的語言進行回答；該模式提高了ICU患者家屬的滿意度，尤其在滿意度總分、維度分病情保證和獲取信息的方面有促進作用。

2.3.2 醫(yī)患溝通策略 溝通是影響家屬滿意度的一個重要因素[16]，ICU醫(yī)護人員工作繁重、缺乏有效的溝通技能、嘈雜的溝通環(huán)境、職業(yè)倦怠等因素都會影響與家屬的溝通[17]。溝通不暢往往導致家屬不能充分了解患者的病情、預后和治療效果，這可能導致家屬選擇繼續(xù)進行治療效果不大的生命維持治療[18]。在韓國的1項研究中[19]，與ICU護士的溝通質量對家屬心理癥狀的影響大于醫(yī)生，可能是在由醫(yī)生主導的家長式的醫(yī)療背景下，他們更傾向于向護士尋求病情和治療信息，可見，ICU護士在與家屬溝通和支持家屬方面發(fā)揮著重要作用。由護士主導的初期姑息治療干預在改善溝通，提供給家屬支持方面是可行的[20]，并得到了工作人員的支持，該方案提高了溝通的質量和一致性，增加了對患者、家屬和醫(yī)護人員的支持，并有助于減少生命末期資源的浪費。在家庭會議上運用積極的VALUE（value重視；acknowledge認可；listen傾聽；understand理解；elicit引導）溝通策略[21]，為撤回生命支持的危重患者家屬提供一份書面的喪親手冊，以減少家庭焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應激障礙，并提高家庭對溝通的滿意度。VALUE溝通策略的核心內容為，V：重視和贊賞家屬溝通的內容；A：通過使用反思性的總結語句來認可家屬的情緒；L:傾聽家屬的聲音；U:通過問一些開放式的問題和仔細傾聽家屬的回答來理解患者；E:更有效的引出家屬的問題。

2.3.3 溝通培訓 認識到醫(yī)患溝通對ICU家屬的重要影響，越來越多的研究側重于溝通培訓方案的構建，培訓的形式從純粹的教學到模擬演練，培訓時間從1 h的工作坊到為期12個月的系統化溝通培訓，相關研究顯示，溝通培訓提高了臨床醫(yī)護人員溝通技巧的自我效能感，使得家屬對醫(yī)護溝通的頻率、真誠性的滿意度方面有潛在的改善[22]。研究證明，以模擬患者家屬的實踐為重點的溝通培訓可以顯著提高ICU醫(yī)護人員的溝通技能[23]。Rana等[24]開發(fā)了一套便捷的集束化溝通干預措施，包括模擬溝通培訓和4個步驟的溝通實踐：（1）在患者收治MICU 72 h內安排家庭會議；（2）MICU團隊成員商議制定家庭會議議程，分配家庭會議角色，安排護士及輔助人員的參與，為學員領導會議制定溝通目標；（3）召開家庭會議；（4）召開小組會議，集中討論溝通的反饋信息；同時根據溝通實踐的需求開發(fā)了CLEAR conversations手機APP，便于回顧核心的溝通框架，及在需要時觀看溝通技巧的視頻示例。但該綜合干預措施可能會遇到一些阻礙因素，如臨床醫(yī)護人員在真實情境下無法照搬模擬環(huán)境中學到的溝通技巧、繁忙的臨床工作可能會影響早期開展家庭會議、醫(yī)護人員之間無法有效合作等。

2.4 決策支持對ICU患者家屬滿意度的影響 繁重的臨床工作有時讓醫(yī)護人員無法抽出時間與家屬溝通，這種情況下即使醫(yī)護人員可以從溝通培訓中獲益，但提高的溝通技能也無法對家屬產生影響。研究表明[25]，將1名全職的家庭支持協調員整合到醫(yī)療團隊中，以便為家屬提供一個有組織、準確、可理解的信息，為醫(yī)療決策提供支持。家庭支持協調員的職責是：（1）每日評估家庭的信息需求；（2）解釋與病情有關的醫(yī)療信息；（3）協助家庭理解醫(yī)療信息，以促進知情的決策；（4）安排與醫(yī)生會面和提供所需的服務，包括社會工作、護理和道德咨詢；（5）提高醫(yī)療團隊對家庭需求的理解，包括家庭對患者病情、預后和治療計劃的看法。實施家庭支持協調員干預措施，可以優(yōu)化溝通質量、醫(yī)學理解和減少家庭決策沖突，進而提升醫(yī)療決策的質量，改善家庭的滿意度。

2.5 人文關懷對ICU患者家屬滿意度的影響

2.5.1 安寧療護 在進行心肺復蘇時允許家屬在場，陪伴患者生命的最后階段，以便充分知曉自己親人整體的治療及搶救情況[26]，可以幫助家屬接受親人的死亡。在應對病危、病重的情況時，醫(yī)護人員在溝通過程中積極傾聽、表達同情、圍繞不放棄和決策做出支持性陳述，鼓勵家屬進行祈禱等傳統的文化方式，除了通過心理咨詢師進行正式的咨詢外，經過心理培訓的ICU醫(yī)護人員也需要對家屬進行心理疏導。

2.5.2 優(yōu)化環(huán)境 ICU家屬等候區(qū)的環(huán)境因素是滿意度的獨立影響因素[27]，ICU家屬等候區(qū)空間狹小、擁擠、通風不暢等因素均會影響家屬的候診體驗，在非探視時間段，有些家屬擔心患者的病情，選擇在等候區(qū)休息，等候區(qū)缺少必要的基礎設施，會給家屬帶來極大的不便，從而導致滿意度降低。發(fā)展適合家庭的診療空間和等候區(qū)，讓家庭享有隱私和舒適的設施，如用隔板隔開的幾組椅子，為家庭提供隱私的空間；提供公共電話、無線互聯網、充電設施、自動售貨機、飲水機和個人物品的儲物柜，結果顯著提高滿意度[28]。如果空間允許，可為家屬提供住宿。考慮到與噪音有關的危害的證據，ICU實施減少噪音和加強環(huán)境衛(wèi)生的措施，并使用單間來提高家屬的滿意度[5]。

3 展望

以家庭為中心的護理主要強調在醫(yī)護人員與患者及其家屬之間建立并維持密切互利的伙伴關系，患者家屬通過醫(yī)患之間的積極互動，參與到患者的日常照護和醫(yī)療決策中，它降低了家屬心理問題的發(fā)生，提升了家屬的自我效能感、心理社會適應能力，滿足了家屬的需求，從而提高了家屬滿意度。未來的研究應進一步探討在我國的ICU醫(yī)療背景下，將家屬的支持和參與納入優(yōu)質護理服務項目，廣泛開展符合我國國情的以家庭為中心的護理護理模式，提高患者家屬的參與度和滿意度。